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2017/11/19

Wainberg et sa souris verte



Wainberg et sa souris verte

Par Charles-Edouard!

Le témoignage de Colibri tombe à pic:


Le principe de récursivité fait qu'on ne peut penser la rémission, fût-elle partielle, que comme prolongement du 1/7. Et la puissance de DTG y est favorable! Merci de ce témoignage!!!

Hors historique de RAL ou EVG, aucune résistance sous DTG


La base de données française dispose de très peu de résistance à DTG, et, les seules résistances connues sont celles qui apparurent lors de l'essai Viking ou similaires (chez des patients en échec multiples, y compris à RAL/EVG) et lors de l'essai Katlama (EACS 2015, qui mis en évidence le Talon d'Achille).

AUCUNE mutation de résistance HORS exposition ou échec antérieur à RAL ou EVG. ZéRo, ZéRo, ZéRo. Dixit A.G. Marcelin (Webcast O332, Glasgow 2016, et PS3/1, 16th EAC, 2017):

En France, on n'a jamais mis en évidence la moindre mutation de résistance au DTG. Sauf, chez les patients pré-exposés à RAL ou EVG. On se méfiera de RAL ou EVG qui peuvent conduire à une réduction des options thérapeutiques (DTG ou Bictegravir).
Clamer que Mono-DTG ne marche pas, sans circonstancier selon le Talon d'Achille, est une imbécilité d'ordre 1. Plus con que cela, on ne sait pas faire: le Dr M. BUZZI (abstr. PS1/2) roule tout le monde dans la farine, jette le bébé avec l'eau du bain, en faisant une 'meta-analyse' crétine qui mélange patients à Talon d'Achille (risque élevé) et patients indemnes, ce qui bien sûr, fausse le tout. Et je vous passe tous les crétins qui s'en font l'écho!

Mono-DTG chez la souris humanisée


Wainberg souris mouse hiv dtg dolutegravir monotherapy
Mark Wainberg était l'ardent ambassadeur d'un DTG miraculeux, peu propice à la résistance. Sa prédiction, déjà ancienne, antérieure aux essais, était, pour faire simple, que Mono-DTG marcherait bien sur les patients naïfs, plutôt bien chez le patient préexposé, et pas trop chez les patients en échec (en particulier échec à RAL ou EVG).

Pour valider cette prédiction, il faudrait encore que des cliniciens veuillent bien se lancer.

Les cliniciens stipendiés par les Labos n'y comptez pas! Le choix est alors très limité... Il n'y avait pas foule... Donc notre bon Wainberg entreprend de convaincre la clinique qu'il serait intéressant de faire la Mono-DTG sur patients naïfs et va monter une manip sur modèle animal, la souris humanisée. C'est moins bien que le primate et aussi moins onéreux.

La souris verte: une fable préscientifique


Comptine, étrange, très connue, datant d'une époque pré-Darwinienne. Lire sur Wikipédia ou la vidéo

Une souris verte
Qui courait dans l'herbe
Je l'attrape par la queue,
Je la montre à ces messieurs
Ces messieurs me disent :
Trempez-la dans l'huile,
Trempez-la dans l'eau,
Ça fera un escargot, tout chaud.

Conclusion un peu rapide


Si on se limite à la conclusion, ici, on lit: Nous montrons que le Dolutégravir en monothérapie ne suffit pas à maintenir la suppression du VIH et que les mutations de résistance diffèrent de celles rapportées dans les expériences de culture sur tissus.

Noir tableau, nous voici au désespoir!
A y regarder de plus près (ce que personne ne fait jamais...) parmi les 5 souris traitées en Mono-DTG une seule échoue. Examinons-la:

Wainberg souris mouse hiv dtg dolutegravir monotherapy
Les 5 souris ont des CV initiales très élevées (> 100.000): ce sont de petits animaux. L'efficacité de mono-DTG, dépend de la dose ET de la charge virale initiale. Or, la dose, pour la souris est calculée selon une formule heuristique. En général on divise par 12, ici on a divisé par 70... On peut donc craindre que la dose donnée soit, toutes choses égales par ailleurs, un peu basse. En fait, les doses sériques sont semblables à ce que l'on trouve chez l'homme. On observe que la dose sérique de la souris en échec est 50% plus faible que les autres...

La souris qui fait capoter nos rêves de Mono-DTG a deux caractéristiques adverses et combinées: CV élevée et dose de DTG basse.

Heureusement, Lanzafame sauve la mise


Amalgamer des patients à risque élevé et d'autres est une médiocre médecine.

A l'inverse du Dr Buzzi qui a, sans complexes, amalgamé des patients à risque (Talon d'Achille) avec des patients sans risque, le Dr Lanzafame se place dans le cadran favorable: CV modérée (< 100.000) et dose standard

Wainberg
validé
Prévision WainbergRésultat Clinique Essai Clinique Qualité
prévision
patients en échecs couci-couça couci-couça Viking  
Maintenance 1assez bon assez bon BMM+P  
Maintenance 2bon bon BMM+P (hors TA)  
patients naïfs Bon Bon Lanzafame  

Comme tout à chacun, il comprend la prédiction de Wainberg, et se lance dans la Mono-DTG en commençant par les patients les plus favorables: ceux à faible CV. Le Dr Pedro Chan avait fait de même avec ses patients à CV < 20.000 sous DTG/3TC.

Dans l'actualité


- La FDA autorise un mouchard d'observance. L'obligation de traitement se rapproche!

- Extension abusive d'indication: A 130 vous êtes en hypertension! Crétins, ces américains!

- Proposition innovante de N. Chomont: s'attaquer au réservoir dès la primo infection. Tout cela alors que nous disposons d'une méthode plus simple et efficace: le Cyclage (on y reviendra...)

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bon Week end, bonne bourre et pas trop de médocs ... Hein?

2017/11/12

Un excellent article



Excellent article de Caroline Petit

Reproduit et commenté par Charles-Edouard!




VIH: bientôt la fin du traitement quotidien pour les séropositifs ?

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Un pilulier (photo d'illustration). Shutterstock
Caroline Petit, École Normale Supérieure (ENS)

La plupart des personnes séropositives pour le VIH en France prennent, à vie, un traitement quotidien. Mais la possibilité d’alléger bientôt cette contrainte se profile pour les patients sous trithérapie, soit plus de 100 000 personnes. Un essai d’envergure a démarré au mois de septembre afin de confirmer, dans la continuité d’un essai de taille plus modeste, que les patients peuvent sauter plusieurs jours de traitement dans la semaine sans risque pour leur santé.

En France, quelque 300 patients sont déjà passés à un mode de traitement dit « par intermittence en cycles courts ». Depuis des années, ils prennent leurs médicaments quatre jours par semaine, au lieu des sept jours prévus dans le protocole officiel. Et ils s’en portent bien.

Le nouvel essai, baptisé Quatuor, a été lancé par l’ANRS, l’Agence française de recherches sur le VIH/sida et les hépatites virales. Il vise à montrer qu’il y a un bénéfice pour le patient à ne prendre sa trithérapie que quatre jours sur sept, comparé aux sept jours sur sept en vigueur. 640 volontaires sont en cours de recrutement dans les 65 centres hospitaliers publics impliqués en France, Caraïbes comprises. Le Dr Pierre de Truchis, infectiologue à l’hôpital Raymond Poincaré de Garches (Hauts-de-Seine), est l’investigateur principal de cet essai.

On peut supposer, cependant, que des médecins n’attendront pas les résultats de cette étude pour proposer à certains de leurs patients de supprimer trois jours de médication par semaine. Les recommandations de prescription publiées au mois de mai 2017 pour la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH, sous l’égide du Conseil national du sida et des hépatites (CNS) et de l’ANRS, vont en effet dans ce sens. « Au cas par cas, dans des conditions similaires à celles des études réalisées, une stratégie de prise discontinue, quatre ou cinq jours sur sept peut être envisagée », indiquent – prudemment – les experts. Il convient de souligner qu'un tel changement implique un suivi médical rigoureux, avec des examens biologiques rapprochés.

Quinze années de recul pour le traitement quatre jours sur sept

On dispose maintenant de quinze années de recul concernant la sécurité d’un traitement d’entretien allégé par prise intermittente. La principale expérimentation est menée depuis 2003 dans le cadre d’un protocole baptisé Iccarre, acronyme pour « intermittents en cycles courts, les anti-rétroviraux restent efficaces ». Ce programme a été initié par le Dr Jacques Leibowitch, figure de la lutte contre le VIH/sida. Il a été l’instigateur, en France, de la trithérapie qui, en 1996, a transformé une pathologie mortelle en affection chronique.

Des patients suivis par le Dr Leibowitch et ses confrères à l’hôpital Raymond Poincaré sont ainsi passés de sept à cinq jours de traitement par semaine, puis à quatre. Leur charge virale est restée malgré cela en dessous du niveau de détection. Ces résultats portant sur 48 patients ont été jugés suffisamment robustes par la communauté scientifique internationale pour qu’ils soient publiés en 2010 dans la revue scientifique Faseb Journal. La même expérimentation a donné lieu à une seconde publication en 2015, avec un plus grand nombre de patients (94, précisément) et davantage d’années de recul.

Cette année-là, la direction de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) et l’Université Versailles Saint-Quentin, les deux employeurs du Dr Leibowitch, ont investi conjointement dans le dépôt de deux brevets à l’international, l’un pour les trithérapies dites « d’entretien » à quatre jours par semaine et moins, et l’autre pour l’usage à cet effet de quadrithérapies innovantes.

Un premier essai clinique à l’échelle nationale

Convaincue par les premiers résultats du protocole Iccarre, l’ANRS a lancé en 2014 un essai clinique sur deux ans mené dans 17 centres en France, baptisé 4D (en anglais, four days). Les médecins ont reçu beaucoup de candidatures pour participer à cet essai, au point qu’ils ont dû en refuser, comme me l’a confié le Pr Christian Perronne, l’investigateur principal. Les résultats ont été présentés à la conférence internationale sur le sida de 2016 à Durban, en Afrique du Sud. Ils indiquent que 96 des 100 patients de l’essai ont suivi scrupuleusement le schéma de prise avec quatre jours consécutifs sur sept et ce, avec succès. 3 patients ont présenté une charge virale de nouveau détectable à la quatrième semaine de l’étude. Celle-ci est redevenue indétectable, avec le retour à un schéma de traitement quotidien. 1 patient est sorti de l'étude.

Les résultats ont encouragé l’ANRS à poursuivre dans cette voie avec l’essai Quatuor. La nouvelle étude comporte, cette fois, un groupe « contrôle » composé de patients qui continuent à prendre leur traitement sept jours sur sept pendant 48 semaines, afin de permettre une comparaison. Cette méthodologie répond aux exigences des autorités sanitaires quant au niveau de preuves à apporter avant un changement de leurs recommandations de prescription.

« Quatuor cherche à démontrer que la stratégie quatre jours sur sept est non-inférieure à la stratégie sept jours sur sept, en d’autres termes qu’à efficacité égale, les patients du groupe Allègement retireront des bénéfices secondaires de ce protocole (moins d’effets secondaires, meilleure observance…) », indiquait l’ANRS le 1er septembre sur son site.

Le traitement au quotidien, parfois mal vécu

De fait, la contrainte de prendre un traitement au quotidien peut être mal vécue. Nombre de patients se montrent ainsi moins réguliers dans leurs prises après plusieurs années de traitement – un problème qui se pose pour beaucoup de maladies chroniques. Or il est très risqué que des patients allègent eux-mêmes leur traitement, sans surveillance médicale.

Par ailleurs, la prise des anti-rétroviraux s’accompagne parfois d’effets secondaires indésirables comme des nausées et des diarrhées, ainsi que de la fatigue. L’allégement des prises peut s’accompagner d’une diminution de ces effets.

Le passage à un régime quatre jours sur sept, c’est à l’échelle d’une année l’équivalent de cinq mois sans médicament pour le patient.

Que va-t-il se passer maintenant ? C’est seulement à l’issue des résultats de l’essai Quatuor, au plus tôt en 2019, que pourra être recommandée officiellement en France la pratique des quatre jours sur sept. A l’étranger, elle ne s’est pas imposée non plus. Pas même aux Etats-Unis, le pays qui a ouvert le premier, en 2001 la voie de l’intermittence que suivra ensuite le Dr Jacques Leibowitch.

On peut s’étonner que cet allègement du traitement en soit toujours, plus de quinze ans après, au stade expérimental.

Il faut dire qu’en France, les associations historiques de patients dans le VIH/sida ne se sont pas saisies de cet enjeu. Elles se sont concentrées sur d’autres terrains jugés prioritaires comme les traitements préventifs, la prophylaxie pré-exposition (PreP). Par contre, les patients du Dr Leibowitch suivant un traitement allégé ont créé une association, Les amis d’Iccarre, sous l’impulsion de l’artiste Richard Cross. Elle vise à promouvoir l’allègement thérapeutique par intermittence pour tous.

Le médecin libre de ses prescriptions, selon le code de déontologie médicale

Seuls quelques médecins cliniciens du sida ont commencé, en France, à alléger leurs ordonnances. L’article 8 du code de déontologie médicale le leur permet : « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance ».

La persistance du régime sept jours sur sept peut s’expliquer, selon moi, par une résistance au changement – qui n’est pas propre aux médecins – et par la difficulté à remettre en cause une règle établie de longue date dans la communauté médicale. On peut imaginer que d’autres facteurs jouent : à l’évidence, la prudence des patients et des médecins devant un niveau de preuve considéré comme insuffisant selon les standards en vigueur ; la crainte des médecins face à la judiciarisation de la médecine ; ou encore l’influence de l’industrie pharmaceutique sur les choix stratégiques des autorités médicales.

Le passage de sept à quatre jours de traitement représente 42 % de médicaments en moins. Cela se traduirait par une économie d’environ 500 millions d’euros pour le système de santé français chaque année (sur la base de 100 000 patients sous traitement, avec un coût moyen par patient et par mois de 1 000 euros en moyenne). A l’échelle du monde, la question du coût rejoint des préoccupations d’ordre éthique et humanitaire à l’heure où 22 millions de personnes séropositives n’accèdent toujours pas à la trithérapie.

De son côté, le Dr Jacques Leibowitch pousse plus loin encore l’allègement des traitements, dans le respect du code de déontologie médicale, et pour les patients qui le souhaitent. Il réduit les prises de médicaments, selon les cas, à trois, deux ou un jour seulement par semaine. Avec ce nouveau protocole baptisé « grand » Iccarre, il poursuit l’objectif de trouver pour chaque patient la posologie la plus juste, à la fois nécessaire et suffisante. Le principe du Primum non nocere (« d’abord ne pas nuire ») n’était-il pas cher à Hippocrate ?

Caroline Petit, Biologiste, chargée de recherche au CNRS, chargée de mission à l'IHEST, École Normale Supérieure (ENS)

La version originale de cet article a été publiée sur The Conversation.








2017/11/04

Le 1/2



Francois DABIS, directeur de l'ANRS, affectueusement surnomé le grand Benêt, a déclaré ne rien avoir dans les tuyaux en matière d'allègement: quel manque d'imagination!

L'étonnant et prometteur 1/2

Par Charles-Edouard!

Dans les commentaires, un Genvoya® pas innocent du tout!


Cet exemple montre comme quoi les plus jeunes ont tort de ne pas se préoccuper, par anticipation, de la toxicité à long terme. Avec l'âge vient aussi une polypharmacie (ex. les statines, inutiles mais souvent prescrites). Or, Genvoya® est un booster non exclusif: le voilà à booster un de nos autres médocs et nous voilà en surdose. Ce qui permet aussi de mettre en évidence une toxicité, à faible bruit, infra-clinique mais bien réelle.

1/2 = demi-dose ou 1 jour sur 2?


Cela nous vient de la pratique communautaire, non pas académique. Elle résulte d'une vision pharmacocinétique, complémentaire de l'Eclipse. Or, nombreux ne comprennent pas l'Eclipse.
Dont acte... Le 1/2 ne conduit pas à la rémission. Par contre, il est compréhensible par les Septistes, c'est à dire 99,999% des toubibs et patients. Pharmacocinétistes dans l'âme, ils le pratiquent avec des médicaments permissifs (ex. Triumeq®, Atripla ®). Et avec les longues durées de vie, prendre 1/2 cachet chaque jour ou 1 cachet tous les 2 jours, c'est un peu du pareil au même; Le 1/2 est un ajustement de dosage. C'est l'essai A-TRI-WEEK, qui a très bien fonctionné!

J'ai fait Mono-DTG 1/4 de cachet (mini-Dolu), d'autres Mono-DTG 1/2 cachet (voire même Mono-IP 1/2 dose). Certes, ma préférence reste pour le cycle court. J'ai bien aimé tout de même!

Efavirenz 300 mg? Pourquoi pas?


DMP-266-005 Joel Gallant Hill Ananworanich Calmy Efavirenz dose reduction
Dans l'essai de phase II (DMP-266-005, par Joel Gallant et al., jamais publié...), 200 mg marche mieux que 400 mg et 600 mg... Et que choisit-on? Bah... On se fait pas chier... 600 mg et démerdez-vous les blaireaux! La posologie est de la responsabilité des toubibs, pas de l'industrie pharmaceutique... Face aux suicides à répétition, des petits malins essaient EFV 400 mg: ça marche. Pour une raison inconnue personne n'essaie EFV 200 mg...

Lors du congrès IAS 2017 (vidéo ici), à la minute 49:25, Kiat Ruxrungtham, déclare: on fait avec 300 mg et ça marche très bien... Voilà une idée qu'elle est bonne! 300 mg !!!

On notera au passage, dans cette séquence, une chose intéressante: ils ont fait des essais et proposé aux patients qui ont des problèmes psycho-machin-chose avec EFV 600 mg de faire la réduction à 400 mg sans même se préoccuper de faire un dosage. Et ça marche... Ce qui l'amène à dire, dans la foulée, que ça marche aussi à 300 mg. Question: si ça marche sans souci à 300 mg, pourquoi se limiter aux seuls patients se plaignant de problèmes CNS?

La synergie, c'est quoi?


Des données de phase II sont disponibles ici: Optimisation de dose: une stratégie pour améliorer la tolérance et réduire les prix ​​des médicaments antirétroviraux, par Hill, Ananworanich et... Calmy! (sic)

La synergie, concept heuristique, sans mécanisme identifié, veut que des combinaisons marchent mieux que d'autres. Pourtant, le dosage, lui, n'est jamais reconsidéré. On traine ainsi 3TC à 300 mg depuis Mathusalem. Il date des Bi-thérapies AZT/3TC. Personne n'aurait la bonne idée de dire: Ah bon, avec Efavirenz, on peut peut-être réduire un peu le 3TC. Ah... Si... Il y a des petits malins, qui ont vu que Cobicistat (inhibiteur de métabolisme hépatique, dit, booster d'EVG) booste AUSSI le TDF, et de poser la question pourquoi ne réduit-on pas la quantité de TDF pas la même occasion? Simple, le faire n'apporte rien à Gilead.

C'est : Effet du cobicistat sur TDF: ce qui est vrai pour TAF peut aussi être vrai pour TDF

D'autant qu'on va réduire effectivement au moment du basculement vers le TAF. Et surtout, qu'on a en réserve une copie de 3TC (je vous parie qu'ils vont refaire le coup de Fluor), une sorte de 2F-3TC, qu'ils vont sortir de leur chapeau magique et commercialiser comme une nouveauté, moins dosée.

Et personne pour regarder en arrière et dire: "Oh! Mais on a utilisé 3TC abusivement, à 300 mg, durant des années sans se poser la moindre question."


300 mg EFV + 150 TDF + 100 F-3TC: Caviar du pauvre


Kiat Ruxrungtham Efavirenz IAS 2017 dose reduction
Il est clair qu'aujourd'hui on est très bien soigné en Thaïlande, probablement mieux que chez nous. Un comble! L'intelligence ne nous est pas réservée. Donc des cliniciens Siamois ou chinois vont tomber sur le pot-aux-roses: ils y travaillent sans que vous le sachiez. Apparaitra alors un cachet composé de 300 mg EFV + 150 TDF + 100 F-3TC (ou 150 3TC), à prendre 2 par jour pendant 1 an, suivi de 1 par jour ad-vitam. Peut-être même 200 mg EFV... Pourquoi pas ?

Et on ne pourra alors que constater, une fois de plus, l'inanité de l'ANRS. Ils n'ont pas d'idées, disent-ils. Pourtant les propositions alternatives avancent.

On vous gavera d'injectables à 10.000 Euros par an, et eux se feront des traitements sympas et efficaces à 50 Eu/an. Pour être couillon, c'est couillon! Après on nous vend que le travailleur Français n'est pas rentable, qu'il est fainéant! On lui colle de sacrés boulets aux pieds, alors on vire, on vire, on vire...

Pas besoin d'aller jusqu'en Thaïlande, bientôt, contraints et forcés, les Grecs, Ukrainiens, Cubains, Vénézuéliens vont s'y coller.

Dans l'actu


La Prep fait-elle un flop? Seulement 5.000 Prepistes! On fait la gueule dans les associations! Du coup, on ressert les plats...

Article intéressant de Carole Petit: déroulez bien tous les commentaires: c'est poilant!

L'obligation vaccinale est votée: à quand l'obligation de traitement ? Pas avant l'arrivée des injectables, on en prend le chemin. Là encore les associations Séroneg seront à la manoeuvre!

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Bon Weekend, bonne bourre et pas trop de médocs ... Hein?

Les commentaires


Anonyme 5 Nov. 2017


Charles-Edouard! 5 Nov. 2017


Anonyme 5 Nov. 2017


Charles-Edouard! 5 Nov. 2017


Colibri 8 Nov. 2017


Charles-Edouard! 8 Nov. 2017


Colibri 9 Nov. 2017


Charles-Edouard! 9 Nov. 2017




2017/10/29

Morlat vous trompe



Traiter-tôt: Comment Morlat est trompeur

par Charles-Edouard!



Le toubib ne fait pas analyser les ASAT/ALAT pour le plaisir! Le foie est en première ligne et subit la toxicité plein pot! Si on laisse faire, la toxicité s'installe et devient irréversible; et si on ne veut pas laisser faire, on fait quoi ?! La surprescription est une véritable martyrisation du corps de la femme. Vous étiez asymptomatique et immunocompétente, et, abracadabra! Vous voilà hépato-déficiente... Bravo les conseilleurs !!!

Traiter-tôt! Sans traiter mieux ???


Des actualisations du Rapport Morlat sont publiées ici. La toute dernière concerne Initiation d’un premier traitement antirétroviral (octobre 2017). On va ici discuter de ce qui est en page 4.

Morlat ANRS vih HIV OMS IAS EACS recommendations
Bref rappel: la question est de savoir à partir de combien de CD4 il convient d'initier le traitement. Avant c'était moins de 200, puis on a étendu l'indication à moins de 350 puis moins de 500, puis, maintenant moins de je-ne-sais-quoi: tout le monde s'y colle. Dans un article de synthèse (Should HIV therapy be started at a CD4 cell count above 350 cells/μl in asymptomatic HIV-1-infected patients?), C. Sabin montrait que dans la zone à risque très faibles les études étaient indécisives (ce qui n'est guère étonnant quand le risque absolu est si faible). Elle affirmait que seul un essai comparatif, à allocation au hasard, permettrait de trancher. Elle considère que l'essai START rempli ce rôle. Espoir légitime si l'essai n'avait été, par construction même, frelaté. Le scandale START est à multiples facettes: ce sera notre feuilleton de l'été 2018! Donc on ne va pas le faire ici: il suffit de savoir que l'essai est biaisé, par construction.

Le rapport Morlat reprend la discussion et conclut au bien-fondé du traiter-tôt, indifférencié.

Traiter tôt ? Foutaise! Dit la cohorte européenne


La toute dernière étude, la cohorte HIV-CAUSAL, sous nos tropiques, conclut, elle, à la futilité du traiter-tôt. Personne ne parle de toxicité, évidemment... En Europe, dans la zone de risque infime, le bilan individuel entre le bénéfice clinique individuel et la toxicité médico-pharmaco-induite (), n'est pas du tout en faveur du traiter-tôt. A preuve, lisez donc ce cas-patient, décédé, horriblement, de pharmaco-toxicité, en 2009.

Ils concluent: l'effet bénéfique est moindre que dans les essais randomisés récents. En fait il est nul: 5j. de vie en rab! Or, dans sa dernière version, le rapport Morlat omet, sans complexes, cette gigantesque étude (55.000 patients!), publiée dans The Lancet HIV(2015). Peut-être ne lisent-ils pas le LANCET HIV...


Comment en est-t-on arrivé là?


Pour frelater START, on introduit, subrepticement, des patients à haut risque (les prétuberculeux) parmi d'autres, à risque microscopique. Ils font nécessairement pencher la balance vers le traiter-tôt.

Morlat, en utilisant, comme justificatif, l'essai ANRS-TEMPRANO on pousse le bouchon un cran plus loin: on va utiliser des patients d'une zone géographique (le Sénégal) à forte endémicité de Tuberculose. La Tuberculose, ou même son soupçon, est une indication pour le traitement antituberculeux prophylactique: la Tuberculose élève de façon phénoménale le risque. Comment le sait-on? Justement grâce à l'essai ... ANRS-TEMPRANO! Un comble!

L'essai sert à montrer l’intérêt d'une prophylaxie antituberculeuse. Et on voudrait nous faire croire qu'on a recruté des patients VIH à très très faible risque! C'est hallucinant quand on y pense!

Les acteurs de TEMPRANO écrivent un article, et, en termes très policés (ils travaillent pour...l'ANRS...), vous donnent les clés de cette incroyable supercherie (supercherie pour les français, pour les sénégalais, malheureusement, c'est bien réel).

L'article: Traitement antirétroviral quel que soit le nombre de CD4: la réponse universelle à une question contextuelle. On y lit: Cette différence est principalement due au contexte géographique de la morbidité. [...] [le bénéfice] est d'autant plus vrai dans les contextes à faibles ressources où la tuberculose et d'autres maladies bactériennes sont très répandues.

Morlat ANRS vih HIV OMS IAS EACS recommendations
Il s'agit d'un bénéfice disputé, probablement nul. Si c'est d'autant plus bénéfique en zone de forte prévalence (TB, etc.), c'est donc, à contrario, d'autant MOINS bénéfique dans les zones à faible prévalence. Vu de leur point de vue (le Sénégal), les auteurs se félicitent de la recommandation universelle, tout en nous prévenant que, au Nord, ce bénéfice est probablement illusoire.
TEMPRANO Morlat ANRS tuberculose vih HIV AIDS TB

Sur 40 millions d'infectés, 2 vivent au Nord. Pour 95 % (le Sud) l'extension de l'indication est bénéfique, alors qu'elle est nulle (voire négative) pour les 5% que nous sommes. A mélanger abusivement les 2 populations à risque sanitaires bien distincts, en proportion 95 % - 5%, il est évident que la décision, prise sur la moyenne de cet amalgame, nous est en fait préjudiciable. Pour l'illustrer, je vous propose de reprendre le tableau TEMPRANO, et de soustraire les événements tuberculoses et bactéries invasives, si vous considérez que c'est un risque auquel vous n'êtes pas exposés. Le tableau TREMPANO indique d'ailleurs que des tuberculoses-maladies ont conduit à la mort de 8 patients (estimation) (on vous dit pourtant que ce sont des patients à risque très très faible...).


Evenement Traitement différé Traitement tôt
Tuberculose57 28
Bactéries invasives 42 14
Autres10 6
Décès (*)26 21
Total 135 69
Retirons ce qui est endémique (Tuberculose et bactéries invasives)
Décès corrigés (*)20 19
Total corrigé30 25

(*) Vous noterez, au passage, qu'on a compté des patients 2 fois: la turberculose, et la mort qui s'en suit! (mais ça, ça ne choque personne!). Nous allons donc aussi retirer ces décès à proportion (faute de mieux). Il y a 8 morts (5+3) imputés à la tuberculose au ratio 57:27, soit 2:1, donc 6:2. Je vous fait grâce du calcul du petit p, le sur-risque, s'il en est, tout petit petit, avec un risque absolu, lui aussi petit (on est au Sénégal... Pas à Pithiviers)

Le patient Francais lambda, de Landernau, jamais exposé au risque du bacille tuberculinique et autres bactéries endémiques est à sur-risque nul. Le jeune, sans comorbidité particulière, sans immunodépression notable va se voir infliger une trithérapie, quotidienne, sur une dizaine d'année en trop, pour lui éviter, tenez-vous bien, la tuberculose qui sévit au Sénégal! (mais pas chez nous...)

Traiter tôt: booster d'ICCARRE


Pensez-en ce que vous voudrez, dites même qu'ils se foutent du monde, vous n'y pourrez rien: en effet le groupe Morlat, à la différence de la HAS, n'est pas justiciable: vous ne pouvez pas leur faire un procès! (à la HAS vous pouvez...); la HAS reste sur le seuil de 350...

Mon médecin, qui en a vu passer, et trépasser, m'a avoué, longtemps après, n'avoir jamais vu la moindre PCP ou Kaposi à 500!

Cet voie état de fait conduit à un ostracisme envers les patients-à-qui-on-ne-la-fait-pas: les voilà vite exclus! Pourtant si on leur parlait d'ICCARRE, du 1/7... Le traiter-tôt, s'il est accompagné d'un traiter mieux est plus attrayant.

On verra les conséquences économiques, sociétales, liberticides, coercitives, toxiques dans un prochain billet...

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bon Week end, bonne bourre et pas trop de médocs ... Hein?



2017/10/14

ANRS-Quatuor annoncé



ANRS-Quatuor est annoncé

Par Charles-Edouard!

Ruptures: voici un témoignage de Grèce:

Aujourd'hui même, en Grèce, au Venezuela (pays richissime), en Russie, en Ukraine, bientôt en Espagne, c'est la disette en ARV. Voici pour la Grèce, et le Venezuela.

A quand une immigration sanitaire? Ça n'arrivera pas en France??? Qui ne produit aucun ARV? Plus gros producteur de beurre et c'est galère dans les supermarchés (je n'y croyais pas, mais j'ai vu, et fait ma provision). Aux USA, où IRMA a dévasté les producteurs d'ARVs de Puerto Rico, la Floride est en panne sèche... Vous avez bien vu la galère du Levothyrox. Il faut anticiper!


ANRS-Quatuor officiellement annoncé


Quatuor Quartet Hiv vih cure FOTO Truchis allègement ANRS trial
J'ai déjà publié des billets sur ANRS-4D: Quatuor et Stratégie #1, suivi de
Quatuor et Stratégie #2, et de
Et Morlat tua Quatuor;
Une page y est dédié (voir commentaires et discussions)

Il apparait officiellement, pour la première fois, en Aout 2017, et est enregistré sous le numéro NCT03256422. La semaine dernière, (le 04/10/2017), l'ANRS a mis sur son site, la fiche technique, donc, cette fois-ci, c'est parti!

Un peu en catimini, n'en soyez pas surpris!

ANRS-Quatuor et les vétérans


Une idée totalement fausse circule: l'allègement serait interdit aux vétérans. A priori, on peut l'imaginer, mais la science montre le contraire. La science et les essais servent à mettre en défaut les idées fausses et préjudiciables aux patients: non la terre n'est pas plate! Les vétérans sont admissibles. Il faut passer la sélection sur génotype, peut-être un peu problématique. De toutes façons, il suffit de consulter la fiche technique, il n'y a pas de restriction sur l'âge, le NADIR CD4, le Zénith ARN, le ratio CD4/CD8, ou le réservoir. Nada.

ANRS-Quatuor: mieux vaut tard que jamais ?


Le dicton le dit... La réalité est bien plus affligeante: 15-20 ans de retard! Un tout premier article parait ici, dès 2000, chez Act-up. Donc non! On ne peut pas laisser passer la chose, en oubliant, comme si de rien n'était. Les patients ainsi floués, auront bon droit à réclamer des comptes aux retardateurs: Les Pr Delfraissy, alors directeur ANRS, Molina et Katlama, en tant qu'animateurs du comité AC5 (AC = Action Coordonnée, coordonnée avec ... avec... Suivez mon regard...)

La possibilité démontrée de faire ICCARRE (qui implique un contrôle biologique) en Sauvage (sans toubib) a probablement joué un rôle de pression positive face à une ANRS qui n'a fait que reporter, reporter, l'essai. Attendre l'ANRS est une erreur!

Ne pas oublier, ne pas pardonner, la faute est trop grave!
Du même ordre de grandeur que l'affaire du sang contaminé. Des gens sont morts de la mal médication: ne l'oubliez jamais!

ANRS: rien dans les tuyaux... Ah bon ???


Quatuor Quartet Hiv vih cure FOTO Truchis allègement ANRS trial
Le nouveau directeur de l'ANRS, Pr François Dabis, déclare, en parlant allègement, qu'il n'y a pas de nouvelles idées dans les tuyaux. Le grand benêt! N'a-il-pas compris que quand on a ZERO échecs intrinsèques dans un essai (ANRS-4D), cela veut dire qu'on n'a aucun argument valable à opposer aux patients, toujours très demandeurs, de s'en tenir à 4/7. Quel argument face à celle qui voudrait faire le 3/7. Bien fait, le risque au 4/7 est ZéRo (ou bien epsilonesque, on verra bien): pas de risque, on va plus avant: c'est un raisonnement normal, qui va poindre chez des patients: ne pas mettre en route d'essai exploratoire est coupable ou imbécile, ou les 2. ICCARRE 1/7 donne déjà des clés...

Un organisme de Recherche, qui ne fait que des essais de validation (au bénéfice aussi des Labos) de techniques déjà explorées, voire déjà autorisées, se moque du monde!

Quatuor, Stribild®/Genvoya® et Viramune®


Je ne connais qu'une tentative, mal réalisée, de 5/7 sous Stribild®: échec cuisant. A l'inverse Névirapine (NVP) marche: pourquoi l'exclure? La virologie ne manque pas de crétins...

ANRS-Quatuor: je ne participe pas, que faire?


Il n'existe aucune limitation morale, éthique ou légale à faire pour soi-même. Mieux encore, le rapport Morlat autorise le 4/7. Donc, avec ou sans toubib, surtout avec le contrôle fréquent de la CV, vous pouvez avancer (voir le Guide Pratique). Referez-vous aux conditions d'inclusions de Quatuor, ou d'ANRS-4D. La fiche technique d'ANRS-4D a disparu du site de l'ANRS (si, si...)... On en a une copie dans le dossier complet.

Il faut rappeler que personne n'a l'exclusivité ou le privilège sur expérimentation personnelle. Personne... Or, l'avantage d'ICCARRE, c'est que la patiente a tous les outils à disposition (essayez donc une auto-expérimentation avec les injectables: vous n'y avez pas accès...).

Comparons l'avancée en mode Sauvage, avec celle en mode Essai:

Points importants Si inclus dans l'Essai Pratique en Sauvage
Conditions d'inclusionsRespectées (scrupuleusement?)A respecter scrupuleusement
vérification sur Génotypeobligatoire à faire de préference
Tri éligiblesQuasi toutes (sauf NVP) Quasi toutes (NVP: OK, EVG : non)
Risque connu à prioriNon mais faible (ANRS-4D) Non mais faible (ANRS-4D)
ComptabiliséOui Non
Démarrage immédiatNon Oui
autorisé par...ANRS Morlat (CNS/ANRS)
permet de stockerNon Oui
Dons à autrui (Prep...)Non Oui, c'est généreux
AvantagesInclut Stribild®/Genvoya®Inclut NVP, départ immédiat
DésavantagesDépart différé/ pas de places surcoût des CV

Dans L'actualité


vaccin anti-grippal: une mise en garde du Dr Dupagne: Les dangers du vaccin contre la grippe ne sont pas ceux que l’on croit. Moi, je ne le fais pas.

Opioïdes légaux: Aux USA, l'explosion d'overdoses mortelles aux opioïdes (illicites) suit logiquement la surprescription des opioïdes médicamenteux (licites!), largement encouragée par la pègre médico-pharmaceutique. A quand en France?

Levothyrox: On a basculé, d'un coup (autorisation ANSM), 3 millions de patients (dont probablement 1-2 millions de gogos): 15.000 signalements d'effet secondaires; L'ANSM reproche aux médecins de ne pas avoir ajusté la posologie (cf Le Monde): oui, beaucoup sont des tocards: on s'en rend compte seulement maintenant?

Réunion Allègements: des amis d'ICCARRE (12 oct.). Bon plan, à renouveler (en prévenant...)

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bon Week end, bonne bourre et pas trop de médocs ... Hein?



2017/10/06

Raltegravir 1200 mg



Feuilleton de l'été 2016: la 'triche' dans ANRS-4D
Feuilleton de l'été 2017: DOMONO, en fait, un réel SUCCÈS, commençait ici


Alerte Info (06/10/2017): Rupture d'approvisionnement d'ISENTRESS ® ou refus d'allègement à 'le 190' (Paris): Témoignez!

Vers Raltegravir 1200 mg: Mille deux cents!!!

Par Charles-Edouard!

Les gens finissent par comprendre, ce qui donne ceci:


Et Hop! Un de plus qui a compris! La surmédication fait des dégâts (mortels, parfois), et, la désescalade est en route. Elle a ses ennemis: les tartineurs à tout va! Eh bien, ce qui est en train se passer sur Raltegravir va nous permettre de mettre à nu les ambitions, les mécanismes, les astuces, les acteurs et l'absence de protection du patient. Commençons par dresser le tableau...

Rappel: dans notre hit-parade en vue du 1/7, Isentress® fait partie des ceux à éviter


Isentress®: un médicament à problème


Isentress® contient le Raltégravir, le tout premier inhibiteur (non-exclusif) de l'Intégrase, commercialisé en 2007. Une révolution. Merck dispose de dizaines de milliers de molécules. Ils y sont allé bourrin (méthode aujourd'hui obsolète), ont préparé autant de tubes à essai que de molécules et testé une efficacité éventuelle contre le VIH. Ils trouvent un candidat (l'acide diketo), demandent aux chimistes d'améliorer un peu. On finit par synthétiser une molécule. Et on y va...

Il y a un hic: la molécule passe la paroi stomacale mais pas la paroi intestinale. C'est embêtant: si le médicament ne s'est pas bien délité dans l'estomac, le petit caillou restant va vers l'intestin, où il n'a plus aucune capacité à entrer dans le sang. A l'inverse de NVP ou Videx, entre autres.
Raltegravir 1200 isentress merck hiv vih once daily QD side effects


Si tu rates ton absorption dans l'estomac, il n'y a pas de rattrapage (l'intestin) : tu réussis et tu as ta dose plasmatique, tu rates et tu n'as que la moitié (au mieux). A faire 365 fois / an! Chez une même patiente, il y aura des jours avec et des jours sans...Big problème!

On va augmenter le taux de réussite en doublant le nombre de tentatives: et Hop! On passe à 2 fois par jour (700 prises par an!), c'est ultra chiant, mais en 2007, on s'en accommode.

Évidemment on met aussi la dose au max: 800 mg /jour: le plus dosé des ARV usuels!

Mais comme on en met beaucoup dans un comprimé (400 mg), le comprimé est très comprimé (c'est le cas de le dire). Il est dur comme un caillou, ce qui va empirer la chose... Le caillou se délite dans l'estomac de façon très variable, et c'est sa seule opportunité. Shit!

Mais bon, le fabricant s'en fiche un peu, les patients n'ont qu'à se faire chier: on prend notre pognon et ils se démerdent. Et surtout, hors de question d'admettre l'erreur.

En maintenance, les 3 modes de prises


Méthode Merck: 2 fois / jour avec 12 heures d'écart (400 mg puis 400 mg). Une petite étude montre un très léger avantage à cette méthode, et comme de toute façon la posologie n'est pas de la responsabilité du pharmacien, mais du médecin, Merck la joue conservateur. Les Merck-boys seront déployés pour faire valoir la voix de leur maitre. Merck, connaissant la cause du problème, a déjà dans la tête de refaire le médicament...

Méthode 'à Allemande': très prisée en Allemagne. Les praticiens autorisent leur patients 'observants' (car teutons...) à prendre les 2 cachets en 1 fois. Satisfaction générale... Le praticien est content, la patiente aussi, ayant l'impression d'avoir/être personnalisé (donc fidélisé).

Méthode 'à l'Italienne' (abusivement dite de Charles-Edouard!, je n'ai fait que de publier l'info qui fait mouche, ici voir aussi ici) Elle consiste à mâcher dans bouche avant d'avaler, ce qui permet de prendre en une seule fois!
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J'ai des potes qui me disent 2x400 mg, en 1 fois, Mon médecin me dit en 2 fois (en 7/7). Cette équipe de cliniciens italiens disent 2x400 mg, en mâchant, en 1 fois, en 7/7, et Leibowitch, lui, dit 1 x 400 mg en 4/7! Quelle diversité! (sans différence notable d’efficacité).

Vaccins obligatoires ou grippal, Levothyrox®, RAL 1200 mg: une hystérie


Avec le scandale Levothyrox® on a pu observer la morgue du fabriquant (Merck, à nouveau), des autorités de l’État, qui nient, en bloc, les effets secondaires. Trois millions de patients français prennent le Levothyrox®, et de méprisables imbéciles à proportion! A l'évidence, il y a sur-prescription! La pègre médico-pharmaceutique y va à fond la caisse!

Idem pour les vaccins, on va vacciner nos petites grenouilles contre l’Hépatite B (la sclérose en plaques va devenir une maladie infantile). Un enfant (rendu) débile, c'est pour la vie ! La grippe est une maladie bénigne, et votre immunité cellulaire (les CD4) n'a rien à voir (ou si peu) avec votre immunité humorale (qui protège de la grippe ceux qui l'ont déjà eu, elle ou son vaccin, 2 ou 3 fois): pas de vaccin anti-grippal pour Charles-Edouard! (revoir cette interview)

Alors Merck oeuvre à un RALTEGRAVIR à 1200 mg. Qu'est-ce qui a fait bouger Merck? L'arrivée d'EVG (Stribild®) ou de Tivicay®, qui sont en une prise par jour? Ben non, ils sont annoncés depuis 2010... La perte de parts de marché est réelle. Et surtout la perte marge est encore plus dure, avec l'arrivée des génériques: il faut garder des positions en redonnant un coup de démarreur aux brevets; Et comme ils n'ont rien inventé, et bien ils vont proposer la prise unique en imposant 1200 mg!

Celles qui pratiquaient la prise à l'Allemande ou l'Italienne vont se retrouver au pied du mur.

Petit rappel: si l'on s’intéresse à la rémission (relative, certes) il faut proscrire RAL.

Alors, ils vont doubler la dose! Doubler ?? Attend Charles-Edouard! Passer de 800 mg/j à 1200mg, c'est assez violent, mais pas doubler... Si, si, doubler... Tu vas comprendre... Ce sera pour une prochaine fois... on va suivre tant ce sera drolatique et ridicule!

Bon, l'affaire est annoncée dans le Lancet: Raltegravir 1200 mg une fois par jour versus raltegravir 400 mg deux fois par jour. Bonne lecture et bon courage aux pigeons!

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2017/09/23

Hit-Parade des traitements 2017

Hit-Parade des traitements 2017

Hit-Parade des traitements 2017

Par Charles-Edouard!



Ben ça... Ma grand-mère aurait dit "Cancer assuré!". T'inquiètes Mémé, maintenant on a un truc nouveau: Alzheimer... Mon bon vieux médecin, conscient de la sur-médication, disait toujours: "on voudrait bien leur en retirer mais lequel"?
Mon expérience était en train de prendre ce chemin-là... Pourquoi dire "l'allègement thérapeutique ne me concerne pas" ? On a envie de dire: bien au contraire!


Mon Hit-Parade 2017


On trouve divers classements de médocs (ex. Morlat). L'un des plus (im)pertinent est le classement espagnol.
Le notre n'est pas une recommandation, il est fait exclusivement dans une perspective de rémission entretenue: le 1/7 (au moins...). Ce sont, tout au plus, des considérations à avoir en tête lors du choix que le toubib et la patiente font de concert. D'autant que le génotype (obligatoire en France), peut limiter les options... L'exploration ICCARRIENNE invalide les traitements à base d'IP ou d'Isentress®, dès le 3/7. A l'évidence, il y a des voies plus simples que d'autres pour atteindre le 1/7, et bénéficier de l'éclairage de nos prédécesseurs, n'en déplaise à la pègre médico-pharmaceutique.

 Les classiques (cf. brevet) 
 1 INNTI  + 2 INTI  pour le 1/7, on ajoutera, à 2/7  commentaires 
 Efavirenz  TDF + F-3TC  Abacavir (Ziagen®)ou Videx®  C'est Atripla®
 ABC + 3TC  TDF ou TAF (Viread®) ou Videx®  
 Nevirapine  TDF/F-3TC  Abacavir (Ziagen®) ou Videx® voir ci-dessous
 ABC + 3TC  TDF ou TAF (Viread®) ou Videx® 
 La modernité  (l'usage en 1/7 est en cours d'exploration) 
 1 INI/INNTI  + 2 INTI  pour le 1/7, on ajoutera, à 2/7  commentaires 
 Dolutegravir  TDF/F-3TC  rien ?
 ABC + 3TC  rien ?  C'est Triumeq®
 Rilpivirine  TDF + F-3TC  Abacavir (Ziagen®) ou Videx®  C'est Eviplera® 
voir ci-dessous
 ABC + 3TC  TDF ou TAF (Viread®) ou Videx® 


A éviter, en vue de la rémission partielle:


Dans la perspective qui est la notre, avec le toubib pour éviter: les IP (Kaletra®, Prezista®, Reyataz®) et les 'vieux' INIs: Isentress ®, Stribild®/Genvoya ®)

Cas particulier Nevirapine


Le groupe 'd'experts autoproclamés' (on n'a pas dit experts indépendants...) ont zappé NVP (document EACS). Ils ont aussi zappé la déclaration de conflits d’intérêts (bah... Oui, tant qu'à faire...)
NVP a des limitations à l'initiation et sort, petit à petit, des recommandations générales. Par contre, en utilisation de maintenance, il n'y a pas ces limitations. Reste à s'assurer qu'on n'a pas de réaction allergique, mais ça, c'est comme pour tout. C'est la molécule favorite de Leibowitch pour son brevet et le chemin vers la rémission relative (le 1/7). On bascule sur NVP en utilisant le NVP-switch-kit. Comme le chemin vers 1/7, en utilisant RPV (voire DTG), n'est pas balisé, on peut vouloir revenir à l'orthodoxie ICCARRIENNE. En mode switch, il n'y a pas de contre-indication démontrée. En une seule prise, il est génériqué. Pas de congrès médical aux Antilles...

Cas particulier Rilpivirine (Edurant® / Eviplera ®)


C'est très en vogue et a très bien fonctionné en 4/7 (essai ANRS-4D); au délà, il n'a pas été exploré. Pour revenir dans les sentiers balisés, on pourra basculer sur NVP, à l'aide du NVP-Switch-kit ou attendre un bien hypothétique essai en 3/7.

Cas particulier Raltegravir (Isentress®) Elvitegravir (Stribild®/Genvoya®)


La HAS a dit et redit la faible barrière génétique d'Elvitegravir. Dans ICCARRE-1, Raltegravir 'saute' à 3/7. Alors, avec ça, si vous pensez aller en toute tranquillité vers le 1/7, faudra expliquer! De plus, le seul usage de RAL ou EVG crée un sur-risque, identifié, connu et publié, pour DTG en mode réduit (Mono-DTG, voire, par extension, Bi-DTG et DTG/x en X/7): c'est le Talon d'Achille (du Pr. Katlama). Là, vous avez la totale, pour, dans une perspective 1/7, mettre en alerte! Leur présence en tête de recommandations, non justiciables, ouvertes aux abus, en dit long. On peut rattraper le coup, avant d'envisager le 3/7, mais peut être pas avec Dolutegravir. C'est quand même très limitatif!

Cas particulier des Inhibiteurs de Protéase (Kaletra®, Prezista®, Reyataz®)


Dans ICCARRE-1, les IP associés à 2 INTI 'sautent' à 3/7...Donc ce n'est pas top pour avancer vers 1/7. Non? Si on peut, on peut revenir dans l'orthodoxie ICCARRIENNE par substitution par un INNTI, et alors, pourquoi ne pas l'avoir fait d'entrée de jeu? En alternative (prospective) on notera que la combinaison de Tivicay ® (DTG) avec Prezista® ou Reyataz® est en cours d'exploration, dans une perspective x/7 (voir ici).

Cas particulier Videx ®


Prevoyez du stock! Il n'est déjà plus disponible en Suisse...

Les conseillers ne sont pas les payeurs!


Méfiez vous comme de la peste de ces 'recommandations' émises par des 'autorités' qui n'en sont pas et qui sont soustraites aux ires de la Justice et de la démocratie (l'Europe, c'est malheureusement devenu aussi cela...). Les recommandations de l'EACS sont irresponsables, au sens où personne n'en n'assume la responsabilité morale, sanitaire ou juridique: c'est à la médecine ce qu'un publi-reportage est au journalisme.

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