Charles-Edouard: le Livre-2018

Charles-Edouard: le Livre version 2018

Le livre gratuit et évolutif. A chaque fin d'année, une version est figée. Les lecteurs ont tout loisir à identifier les erreurs, m'aider dans la publication, etc.

Sommaire:
- Avant-propos
- Mentions légales, aides et remerciements
- Les 'recommandations'
- Comment on biaise les essais 'cliniques'
- Quand peux-t-on ne pas traiter
- Traitement et toxicité
- Peux-t-on arrêter le traitement?
- Avantages à ne pas arrêter
- Peut-on guérir du Sida/VIH
- Rémission et Rémission dynamique
- Stratégies de rémission
- Qu'est-ce-que le Choke-and-Mute
- Récursivité et progressivité
- Les rythmes 4/7 et 1/7
- La demi-dose: une alternative
- Les monothérapies
- Les guides pratiques

Avant-propos

La mainmise des éditeurs de logiciels sur les utilisateurs était telle que la seule alternative possible aura été l'Open Source, le Logiciel Libre. A la naissance de Linux, tous ce gaussaient. Une part de marché d'à peine 2 % leur donnerait raison... C'est oublier qu'Android, sa version mobile, a pris 80% du marché Smartphone!

Charles-Edouard! est l'Android des algorithmes de traitement par Antirétroviraux: il est gratuit, léger, économe, efficace et compétitif. On doit pouvoir l'utiliser sans restriction, l'étudier, le modifier pour l’adapter à ses besoins et le redistribuer.

Au même titre qu'il existe un choix de molécules antirétrovirales, il existe plusieurs façons de les mettre en oeuvre. Très tôt des algorithmes alternatifs, efficaces, ont été proposés. Seul l'algorithme onéreux a voix de cité, et cache ainsi l'existence d'alternatives. En France, ICCARRE, la plus diffusée, est mal connue. Les fondements et pratiques sont décrites mais peu accessibles: c'est un truc de geek. Bien connu du ghetto gay parisien, son laboratoire naturel, et inconnu des populations qui pourraient en bénéficier le plus: les femmes, les migrants, les pauvres, ceux que la gentry, les pieds nickelés de la virologie, traitent avec mépris.

Faire connaître ICCARRE était notre intention première: rassembler les publications, les traduire, les transformer en Guides Pratiques.

Ce livre n'est pas un conseil médical: seul un médecin peut vous prescrire les molécules. Android n'est pas une recette pour construire un smartphone, c'est un outil pour l'utiliser intelligemment. L'intelligence de votre algorithme d'utilisation est en vous: vous êtes seul face aux boites de toxicité assumée: apprenez à décider. En discuter avec le médecin est toujours une expérience sociale intéressante. Vous verrez que beaucoup d'arguments utilisés n'ont rien à voir avec vous. Le corps médical, comme ces 'experts' en informatique, n'a guère que le souci de sa survie.

La seule intelligence des posologies abusives est celle avec l'ennemi: au long court, rien ne justifie le dosage Efavirenz à 600 mg, Nevirapine à 400 mg, r-Raltégravir à 1200 mg, Dolutégravir à 50 mg. Rien... Ça marche. Oui. Et alors ??? Est-ce que ça marche mieux que les posologies alternatives ? D’où savez-vous cela? Ce qui est remarquable dans la science des doses, c'est l’absence de science.

La surmédication indue est biblique: il y aurait une loi (pharmacocinétique) fondatrice qui imposerait une posologie abusive, parce que c'est comme cela, et qu'on ne discute pas les injonctions de ... de ... Mais de qui, au fait? L'inversion Darwinienne, la compétence sans compréhension, elle, relève de l'expérience mille fois répétée. Par touches successives elle cristallise sur quelques stratégies extraordinairement adaptées. On crie à la magie noire alors qu'on devrait s’émerveiller!

On peut, à ses propres dépens, vouloir rester sur la posologie abusive, et, ne vouloir étudier les alternatives qu'à titre de curiosité: il faut bien commencer quelque part. Les stratégies évoquées ici sont étudiées et robustes. Les modifier, à la marge, peut être envisagé.

La première des surmédications est l'Extension Abusive d'Indication: elle prive la patiente de son droit à un choix éclairé.

Quand on attend la toute dernière minute pour initier le traitement, efficace nonobstant, il est raisonnable de dire qu'une fois commencé, il ne faut pas arrêter. Soit... Avec l'hystérie du traitement-à-tout-va (erreur qu'on avait déjà commise dans les années 2000...), la question peut-on arrêter un traitement, qu'on aurait pu différer sans risque, a toute sa pertinence: cela paraît une évidence, et des essais cliniques en apportent la preuve.

Au reste, il est possible de biaiser les essais! Pour déjouer la combine, il faut un peu d'expertise et de recul! Il faut 1-2-3 ans avant de recomposer le puzzle de la supercherie; et entre temps, la caravane a passé... Les 'experts', pas indépendants de la manne financière, n'ont de cesse de tirer le curseur anxiogène vers plus de médicaments. Notre vision du risque est plus analytique: elle identifie les groupes à risque nul et ceux à sur-risque identifié. La vérité n'est pas à mi-chemin, quelque part entre les avocats de la surmédication et un pôle contraire. Elle est dans l'identification de votre groupe de risque personnel, pas au milieu du gué. Il y a des conditions où il est raisonnable de ne pas traiter, d'autres où c'est l'inverse. Il n'y a pas à chercher un (in)juste milieu.

Ceux qui sont entrés, par erreur, dans un traitement abusif, s'en rendent compte: ils souhaitent interrompre... Pour des groupes à sur risque nul, c'est tout à fait possible, dûment documenté. Les tenir dans l'ignorance, n'est pas leur rendre service! D'autant qu'aujourd'hui on sait interrompre la réplication en moins d'un mois, soit 6 à 12 fois moins que par le passé.

Pour la vaste majorité, le traitement suffit à guérir. Proclamer qu'on ne sait pas guérir du SIDA/VIH devient de moins en moins pertinent. Si des stratégies, comme la prise 1/7 ou 1/15, ne sont pas des guérisons formelles, elles s'en approchent bigrement! Si proche même, qu'elles sont une antichambre nécessaire à la guérison.

Progressivité, récursivité rendent les interventions Choke-and-Mute plus attractives que l'illusoire Shock-and-Kill, couronné par 15 ans d'échecs à la queue leu-leu. Faire suivre une expérimentation Shock-and-Kill d'un arrêt total du traitement est idiot, criminel et éthiquement contestable: le faire suivre d'une tentative 1/7 serait plus raisonnable, et, au moins, un succès serait à la clé. Donc nous expliquerons le Choke-and-Mute et, dans la foulé le 4/7 et le 1/7.

Ces stratégies, dont l'efficacité est démontrée, pourront se diffuser dans les pays où la technologie est disponible. Pour les autres, il faut envisager la réduction des doses, voire la demi-dose de maintenance; c'est un peu moins bien, mais facile à implémenter. Un signe encourageant est l'adoption par l'OMS du dosage TLE-400: des millions de patients vont pouvoir en bénéficier, dès 2018.

Les monothérapies d'IP ont déçu; la monothérapie de DTG est explorée avec plus de succès: nous ferons le point sur les fantasmes, huilé à l'argent, et la réalité.

Enfin nos lecteurs trouveront des Guides pratiques qui leur permettront la mise en oeuvre sure de ce qu'ils auront appris.

Mentions légales, aides et remerciements

La loi française punit un exercice illégal de la médecine au travers d'un dispositif corporatiste, obsolète, hérité de Vichy. Internet a fait voler tout ceci en éclat. Le souci de protéger contre une 'mauvaise' médecine est légitime. Pourtant les médecins 'homéopathes' pratiquent, ouvertement, une médecine de la "mémoire de l'eau", qui n'a jamais fait l'objet du moindre essai en double aveugle.

Globalement, la corporation aura déçu. La médecine, telle que promue par les recommandations EACS est, preuves à l'appui, une mauvaise médecine: elle s'exonère de son devoir d'une juste posologie. A l'exception du Dr Hutter (Berlin), aucun médecin n'a jamais guéri le moindre patient (HIV/Sida). Cela devrait inciter à un peu d'humilité!

Dénonçons une médecine uniforme, qui fait fi de l'appréciation du risque et du rapport bénéfice/risque, au seul avantage d'une pharmaco-médecine onéreuse, toxique et à l'utilité, parfois, mal démontrée.

Le lecteur est encouragé à prendre conseil auprès d'un médecin, mais pas n'importe quel médecin: un médecin bienveillant, expert en la juste posologie des ARV. Il aura donc été nécessaire de fournir une liste indicative de médecins. Les noms circulent de bouche-à-oreille. Si vous en êtes, vous voilà en route vers une médecine adaptée à votre cas. Sinon, vous voilà à la merci d'une médecine protocolisée, uniformisée...

L'écriture inclusive est une mode passagère, déroutante. La majorité de nos lecteurs sont des filles, triplement victimes de la surmédication et de l'omerta: ce livre adresse à des lectrices et en tient compte.

Les renvois bibliographiques ou liens vers les sources sont utiles et apparaitront dans les éditions ultérieures. Mots peu communs, voire innovants (comme inhibitoïde), et sigles (comme EAI) sont inévitables, on les trouvera dans un lexique à part.

Les guides pratiques sont des outils de discussion avec le médecin: imprimez-lez et posez-les sur la table! Discutez autour de ces propositions. Surtout, n'hésitez pas à changer de médecin et à le faire savoir.

Les guides pratiques sont fondés sur des publications de qualité.
Quelques médecins ont le soucis de la juste posologie et pas seulement en France. Citons Lanzafame (Italie), Martinez (Espagne), Odenbuttel (Allemagne)... En France, le tableau est plus contrasté. Le Pr. Katlama avait pris le leadership hasardeux d'une stratégie fort décevante, la monothérapie sous IP. Elle porte, avec l'ANRS, la responsabilité d'avoir ainsi retardé la reconnaissance de l'allègement en cycle court, sauvée in extremis par l'ancien directeur de l'ANRS, le Pr. Delfraissy. On ne peut exprimer ces remerciements aux défenseurs de la juste posologie, sans dénoncer ceux qui, par leurs actions de blocage ou de diversion, ont sciemment retardé le progrès. Sous couvert de l'intérêt des patients, ils ont protégé des intérêts privés et financiers: il faut s'en souvenir.

Dans le débat public, les avis d'experts ne sont pas honnêtes. Le débat scientifique, lui, aurait gagné à être plus rigoureux. Ce livre est un long travail de remise en perspective, douloureuse et inconfortable. La lectrice en aurait fait l'économie si l'information à sa disposition n'était que réclame et opinions stipendiées. Nos remerciements ne vont pas à tous ces gens qui déforment une réalité anxiogène en argumentaires de vente: ce sont clairement des ennemis.

L'APHP a déposé 2 brevets sur le cycle court: l'inventeur désigné et reconnu par l'office des brevets américains est le Dr Jacques Leibowitch. C'est sans équivoque! Les patients lui doivent une éternelle gratitude!

Nonobstant les inconvénients éventuels, des médecins, à Garches, à Bichat, etc. ont poursuivi la tâche. Mais seulement pour le premier brevet: le 4/7. On les en remercie, sans oublier de rappeler que le deuxième brevet est encore plus intéressant que le premier, et mérite qu'on s'y intéresse!

Nos lectrices posent de nombreuses questions, pratiques, pertinentes, et ont façonné le contenu. Les premiers patients ICCARRIENs se sont regroupés en une association: Les amis d'ICCARRE. C'est un bon début.

Enfin, nos remerciements soutenus vont à Charles-Edouard! qui aura aidé à mettre un terme à la surmédication inutile et expliqué les fondements d'une posologie plus juste, plus éclairée, plus humaine.

Les 'recommandations'

Internet est devenu la toute première source d'information, pour les patients comme pour les médecins. D'abord vu comme un outils de libération face à la censure ordinaire, il a permis la visibilité de concept autrefois réservé à quelques initiés. Ses atouts sont à la facilité à éditer du contenu, la gratuité d'accès, le lien direct vers des sources. Ils ont été remplacés par un copier/coller sans vergogne, un brouhaha inintelligible, la privatisation/monétisation, le conformisme.

Là où l'internaute cherchait à pondérer un avis par un autre, plus discordant, elle ne trouve plus que la même idée, multipliée à l'envie. Le PageRank, de Google, est devenu une caisse de résonance: n'y survit que le plus cité. Le document s'impose comme bible et l'argument, plus nuancé, est noyé sous le flot des répétitions synonymes.

Des documents, écrits et publiés par des 'autorités', sont immédiatement accessibles au profane: ce sont les recommandations 'officielles'. Elles sont les héritières des conférences de consensus. A titre pratique, seules 4 nous importent: La HAS, le rapport Morlat, l'EACS et le DHHS (américain). DHHS est influent, mais pas trop en France. La HAS traine à être mise à jour. Morlat est le plus connu et l'EACS bénéficie d'une puissance médiatique (c'est financé comment?) qui la rend suspecte.

Elles n'ont de consensus que l'apparence.

Les différents forums de patients, naguère source d'information, sont administrés de telle façon que tout écart par rapport aux 'recommandations', pourtant pas officielles, est censuré et les participants bannis. Ce qui leur retire tout intérêt. On constate, d'ailleurs, que les fréquentations sont en chute libre.

L'ANSM avait publié une recommandation sur la gestion du risque cardio-vasculaire, qui irritait les médecins attentifs et bienveillants. Le Formindep (organisme indépendant de formation des médecins) a obtenu que le Conseil d’État, en sa sagesse, casse cette recommandation. Il n'a pas tranché sur le fond, mais au vu de trop nombreux conflits d’intérêts entre les 'experts' et l'industrie. L'affaire avait fait grand bruit.

Elle montre le déséquilibre profond entre la médecine bienveillante, prudente, et une médecine protocolisée, nourries de statistiques et d'experts manipulables. La bataille du pot de terre contre le pot de fer aura épuisé les bonnes volontés. Au demeurant la Justice est passée, là où elle a pu. La patiente qui prête foi à ces 'recommandations' prétendument 'officielles', a bien tort. Il n'y a dans ces instances, qui ne représentent qu'elles-mêmes, que des acteurs, stipendiés à jouer un rôle, sans que rien ni personne ne s'oppose à une dérive couteuse ou délétère. En l’absence de frein, chaque itération va vers plus de médication sans avoir à s'en justifier ni à en répondre devant la Justice.

La recommandation de l'ANSM, maintenant HAS, avait été invalidée par la Justice (le Conseil d'Etat). La DHHS (USA), le Rapport Morlat, ou l'EACS, enregistrée au Royaume de Belgique, sont, en pratique, à l’abri de l'ire de nos concitoyens: elles ne sont pas justiciables: ni responsables, ni coupables, à jamais.

Sur certains sujets, la dissonance de la pensée médicale est assourdissante. Pourtant la praticienne, indépendante et bienveillante, sera vite marginalisée tant collègues et patients (parfois) ne jurent que par ces 'recommandations'. L'inscription aux 'recommandations' est le Graal de l'industrie pharmaceutique, et il serait bien naïf de croire qu'un lobbying aussi discret qu'efficace, ne se soit pas installé là même où son rendement est le plus phénoménal, bien plus que pour l'industrie d'armement, par exemple.

Le rapport Morlat, le plus connu en France, a le mérite d'argumenter parfois ses positions les plus indéfendables. Au point qu'on aurait envie d'un contre-rapport pour les détricoter, une à une. La faiblesse de ces 'recommandations' est leur généralisation à outrance, là où le risque est très fragmenté, géographiquement très typé, et où les conséquences du risque, autrefois mortelles, sont de mieux en mieux rattrapables, le plus souvent sans préjudice aucun.

Ces recommandations étant considérées, à tort, comme des bibles, la patiente aura intérêt à bien en comprendre les limitations, les exceptions, les pratiques alternatives et légitimes. Enfin, à bien sérier son risque, en fonction de sa situation particulière. Elles sont donc une base à connaitre afin de reconsidérer les diktats d'une pensée médicale, souvent abusive, parfois tout à fait fausse.

Comment biaise-t-on les essais 'cliniques'

La proposition qu'on puisse biaiser les essais cliniques est inattendue: par définition, de tels essais ont pour but de prévenir toute évaluation erronée de telle ou telle pratique médicale. Déjà il faudrait que l'essai ait eu lieu... En ce qui concerne la 'médecine' homéopathique, il a autant d'essais en double aveugle que de produit actif dans le produit vendu: c'est à dire aucun. La pratique de tels essais évolue, d'autant plus que le risque ou le bénéfice est parfois très faible, dans un contexte de très faible incidence. Ils évoluent: on dispose de meilleures méthodes à notre époque qu'il y a 50 ans, ce qui prouve que celles dont on disposait alors pouvait être améliorées. Il en est de même pour celles d'aujourd'hui. Elles ne sont pas parfaites, et des méthodologistes travaillent à les améliorer. D'autres mettent leur expertise au service d'une industrie soucieuse de protéger son investissement (de l'ordre de 400 millions d'Euros, en moyenne): leurs sbires travaillent à concevoir l'essai de sorte à ce que le résultat soit celui attendu.

Le Dr Marc Girard, notre pharmacovigilant le plus pointilleux, a listé les 8 ou 10 astuces, trompeuses mais licites, à repérer. Bien évidemment, les sbires les connaissent eux aussi!

La mise sur le marché d'un nouveau médicament suit une méthodologie codifiée. En particulier un essai de phase 3, dit de futilité. On le compare au médicament reconnu pour être le plus efficace. Le but du médicament est d'arriver à une charge virale plasmatique indétectable, et à l'y maintenir. On peut concevoir qu'un médicament puisse avoir un effet, sans que celui-ci soit durable. Pensez à l'AZT en monothérapie... Ça donne un léger répit qui ne dure pas bien longtemps. Chez des patients l'indétectabilité est atteinte au bout d'un mois, pour d'autres ce sera 3. Le nombre de patients chez qui s'est efficace va donc en augmentant. Certes, il peut y avoir un incident, une patiente va perdre l'indétectabilité, mais pour une de perdue, dix viennent d'entrer dans le saint des saint. La courbe est donc toujours croissante, plus au début que vers la fin de l'essai, mais à tout le moins, toujours strictement croissante. Toujours... Sinon le médicament n'est pas bon.

Dans l'essai NCT01095796 qui va permettre la commercialisation de Stribild ® et qui le compare à Atripla (EFV/TDF/F-3TC) on va observer quelque chose d'assez inhabituel: la courbe monte, passe par un sommet, puis décroit, légèrement mais continument... Elle n'est plus strictement croissante, mais strictement, continument décroissante. Légèrement, il est vrai. Plus tard, le Pr Raffi publiera des cas patients qui illustrent cette perte d'indétectabilité, que ne compense pas l'arrivée de nouveaux patients dans la zone souhaitée. Cela traine ainsi pendant des mois... Puis, à la toute dernière visite, comme un heureux hasard, tout revient dans les clous, et bingo! On peut commercialiser! Étonnant, non?

Sans affirmer que c'est ici le cas, c'est l'occasion de se poser la question: Peut-on biaiser un essai qui avait toutes les apparences de l'orthodoxie? On tombe alors inévitablement sur le cas de l'essai Jupiter, aujourd'hui démonétisé, et dont le Dr de Lorgeril avait montré, sans jamais être démenti, que les résultats avaient été trafiqués. Il y a eu aussi le scandale du Vioxx, où Merck a sciemment arrangé les choses... La FDA a donc établi de nouvelles règles, avec un certain succès, sans toutefois identifier ou bannir toutes les astuces. D'autant que la FDA n'a d'autorité que sur les essais qui lui sont soumis.

Donc, oui! On peut biaiser les essais ou leur interprétation. Il faut parfois 2-3 ans avant d'en déjouer l'astuce. D'abord il faut attendre la publication complète. 3 ans pour l'essai ING XXX, 3 ans de plus pour une réponse à une question très judicieuse posée aux protagonistes de l'essai SMART, etc. Et là, la caravane est passée, le mal est fait, on revient rarement en arrière.

Au point que les cliniciens qui y coopèrent sont, peut-être, eux-mêmes les dindons de l'affaire; Ni vraiment coupables ni vraiment responsables. L'industrie sait aussi se choisir les cliniciens. A l’évidence pas les plus retords, et de préférence les plus influant. Quand vous voyez les noms de Raffi, Molina, ou Katlama, pour ne citer que les plus en vue, vous savez que vous avez là matière à explorer.

Il y a des indices qui mettent la puce à l'oreille: si l'essai a un sponsor commercial ou s'il est international ou, mieux encore, s'il a été interrompu!

Parmi les essais les plus ahurissants, citons SMART, START ou DOMONO, tous interrompus. Fort à propos, dirons les afficionados du toujours plus.

Les 'recommandations' qui se réfèrent à ces essais, mal conçus ou mal interprétés, autant dire faux, sont elles-mêmes suspectes. A chaque fois, les porte-voix associatifs amplifient. Et, quand il y a rétropédalage, cela arrive, ce sera en catimini.

Internet change la donne et les pratiques d'antan ne sont plus acceptables. Le scandale du Levothyrox en donne l'exemple. Négligeant un temps les demandes répétées de médecins à disposer de données brutes, les 3000 pages avec les données des 204 volontaires ont finalement été publiées. A l'heure des disques durs téraoctets, du cloud, de serveurs en logiciel libre la non-publication des données brutes est inacceptable. Les investigateurs collectent des fiches-patients. On peut leur attribuer un numéro d'ordre factice et les publier sans compromettre la confidentialité de la patiente. Pourvu de leur identifiant, les patientes pourraient aussi vérifier que les données n'ont pas été corrompues.

Le milieu medico-pharmaceutique est devenu tellement suspect que seule une transparence totale, permettant la ré-analyse, peut rétablir la confiance. Ce devrait être une exigence préalable à l'autorisation d'un essai et la participation de la patiente volontaire, qui, malgré elle, était devenue l'instrument bénévole d’intérêts qui se chiffrent à milliards.

Patients et professionnels confondent souvent conditions d'inclusions à l'essai et conditions d'éligibilité à une procédure. Le passage par un comité d'éthique implique une négociation du risque, lequel est inconnu à cette étape-là. Ainsi, pour un essai tel qu'ANRS-4D, les protagonistes militent pour un seuil d'entrée à 200 CD4, les autorités pour un seuil plus haut, et on transige, disons, à 250. L'essai donne d'excellents résultats: 100 % de succès chez ceux qui suivirent parfaitement la procédure. Le risque est maintenant connu: il est nul. Est-ce à dire qu'une patiente à 200 CD4 est inéligible à la procédure? Non point!

Dans une observation épidémiologique on observe 1 incident cardio-vasculaire pour 1000 patients avec une molécule, et 2 pour une autre. Toute la communication, savamment orchestrée, va mettre en épingle un risque doublé. Certes... Mais si faible que cela n'a aucun sens. En l’absence des données brutes, il est impossible de déjouer la supercherie

Les essais qui nous intéressent sont souvent biaisés dès la conception: l'astuce la plus fréquente consiste à mélanger sciemment des populations dont le risque diffère. Pour 'prouver' un sur-risque, on va mélanger des populations à risque très élevé et des populations sans risque aucun. Le risque ainsi 'démontré' est donc à proportion des populations. Surtout, il apparait ainsi de façon systématique et parfaitement prévisible. On met beaucoup de moyens financiers dans un essai, donc, autant s'arranger pour qu'il montre ce que l'on voulait montrer. Reste à noyer le poisson, et rendre l'analyse rétrospective impossible en embrouillant les tableaux et en ne publiant jamais les données brutes. Cette astuce est visible dans START. Pas clairement visible, ce qui la rend difficile à mettre à jour.

Une autre astuce est de faire une analyse de risque avec de faux facteurs de risque, dissimulant ainsi les vrais (SMART, START) ou de ne pas faire l'analyse selon des facteurs de risque identifiés mais niés par les investigateurs (DOMONO)

La vérité 'scientifique' ressort du débat, de la controverse, de l'exposé des arguments à charge et à décharge. Or, les publications scientifiques ont un caractère péremptoire, pontifiant. Les questions qui peuvent apparaitre (ex. SMART) sont escamotées, pas publiées, et si elles le sont, elles seront négligées ou répondues après bien des années de retard (SMART)

Des spécialistes font profession d'organiser l'essai pour qu'il satisfasse aux modestes exigences des instances administratives. Des sociétés de conseil assistent les instigateurs de l'essai à le rendre le plus en faveur de la thèse à démontrer. L'arnaque est le plus souvent dans la construction.

Une autre astuce consiste à faire interrompre l'essai. Si un bras (celui qu'on souhaite voir gagner) prend inopinément la tête, il vaut mieux interrompre, publier le cliché, plutôt que de prendre le risque de la voir perdre son avance. Imagine-t-on un instant qu'on interrompe le Tour de France, au beau milieu, parce que le chéri des média a pris la tête et montre des signes de fatigue. Non... Ce serait injuste... Eh bien, dans les essais 'cliniques' c'est monnaie courante (SMART, DOMONO, etc.)

Quand peux-t-on ne pas traiter

On utilise, comme indicateur du 'niveau d'immunodéficience', le nombre de CD4. Il y avait d'autres candidats, comme le simple pourcentage de CD4. Les recommandations à traiter ont beaucoup changé au cours de temps. D'abord à 200 CD4, puis à n'importe quelque niveau (de 1998 à 2002), redescendu à 200 pour remonter progressivement à 350 (vers 3007), 500, et, aujourd'hui: no-limit. Le bilan bénéfice/risque était catastrophique vers 2000: la toxicité beaucoup trop élevée, pour un risque faible. La toxicité a globalement diminué, le risque reste inchangé. Donc le débat est ouvert, et il le reste, au moins pour les patientes au risque le plus faible.

Quand une patiente se présente en clinique avec 1 ou 2 CD en vadrouille, on ne se pose pas la question: on traite. Incidemment, on peut se poser la question : comment se fait-il que la patiente ne se soit rendu compte de rien... Les CD4 sont utilisés comme marqueur du risque, et entre le risque et la réalité, il y a un monde. A 1-2 CD4, pas de question à se poser. A 800, qui est la valeur moyenne de la population générale, prendre des médicaments lourds pour faire remonter ce marqueur à ... 800 est plutôt douteux.

L'analyse des cohortes donne des réponses discordantes et l’épidémiologiste C. Sabin, dans un abandon surréaliste pour cette profession, estime qu'un essai clinique pourrait résoudre la question et que START pourrait être cet essai. Non! START est biaisé: oubliez!

Le bénéfice/risque a une forte composante géographique. Au Sud, à l'environnement sanitaire médiocre, les médicaments sont aussi les plus toxiques. Au Nord, c'est un peu l'inverse. Un essai clinique, où les patientes sont allouées au hasard (ramdomisation), avec une gestion stricte de l'intervention, et en éliminant les biais connus pourrait être utile. Malheureusement START n'a aucune de ces caractéristiques. Un bras reçoit le traitement à CD4 élevés, l'autre attend la descente à 350 pour traiter, et on fait la comptabilité des incidents. Du moins, c'est ce qu'on nous vante.

Le suivi de cohorte montre, qu'en Europe, le sur-risque à attendre 350 est nul. En Afrique (essai Trempano) le sur-risque est réel, même à CD4 élevé. Sur risque de quoi ? D'attraper la Tuberculose ou des infections bactériennes (salmonellose, e-coli, ...): ces pathologies y sont courantes; elles sont rarissimes en Europe. START, agrège des patientes à très faible risque (350 et plus en Europe) à des patients à risque (350 au Sud) en proportion 50-50. Mathématiquement, inéluctablement, le sur risque, bien réel au Sud, est dilué mais que de 50%: la conclusion qu'il existe un sur risque pour tous tombe inéluctablement. C'est couru d'avance. D'ailleurs le sur-risque constaté est exactement à mi-chemin entre 0 (le sur risque Européen) et le risque Africain (essai TREMPANO, au Sénégal), comme l'avaient prévu les auteurs de TREMPANO.

La lecture de START est rendue confuse par un effet de porosité: le maintien sans traitement du bras retardé n'a pas été respecté. En fait, il n'a même jamais existé! Le protocole prévoit que la patiente (ou le médecin) peut, à seule discrétion, à n'importe quel moment, obtenir la mise sous traitement inconditionnel. Par rapport au concept initial, c'est de la triche pure et dure. Une patiente du groupe 'retardé', peut présenter un 'événement', alors qu'elle est... sous traitement ... depuis longtemps. Et on n'en n'a pas fait la comptabilité! Quand vous lisez un événement dans le bras retardé vous pensez que la patiente à différé le traitement alors qu'il n'en est peut-être rien! Bravo l'essai clinique. La voie de secours (la 'triche') était-elle fréquente. Eh bien oui... A 3 ans la moitié du bras 'retardé' est déjà sous traitement, dont une toute petite fraction pour avoir atteint 350 ou subit un 'événement'. La triche est généralisée...

Les médecins ont échoué à comparer la toxicité du bras traitement immédiat (beaucoup auront été sous Efavirenz) à celle du bras différé (beaucoup était, en fait, déjà sous Efavirenz). La sur toxicité existe mais le bénéfice toxicité à différer le traitement est dilué, au point de laisser conclure qu'il n'y a pas de sur toxicité: c'est ridicule. Mais ça, on ne vous le dit jamais.

Pis encore, START fait la comptabilité minutieuse, obligatoire, des pays de recrutement des patientes mais aucune répartition géographique des événements. A lire START, les tuberculoses arrivent en aussi grande proportion en Suède qu'à Soweto. C'est ridicule!

Pour la patiente Européenne, le plus raisonnable est donc de s'en tenir aux observations épidémiologiques européennes: il n'y a pas de sur-risque démontré à attendre 350.

S'il y a bien un bénéfice réel à traiter tôt, c'est de rendre non-contaminant. Au même titre que le bon usage systématique de la capote. C'est un gros avantage, à reconsidérer dans sa problématique personnelle.

Devenir non-contaminant, sous traitement efficace, est un réel avantage. Mais c'est le seul. La patiente, ayant pesé le pour et le contre, ne devrait en aucun cas être ostracisée par ses pairs, ni brutalisée par le corps médical. On doit pouvoir avoir le droit, sans être harassée, de ne pas traiter si le nombre de CD4 est conséquent et que l'environnement est sain.

Traitement et toxicité

Depuis que des médecins et des associations de séronégatifs ont entrepris de faire bouffer du médoc coute que coute, il fallait nécessairement faire pencher la balance bénéfice/risque du coté qui convient à leur propagande. En augmentant la perception du risque, on l'a vu plus haut, et en minimisant effets secondaires et toxicité subclinique.

Vu le vaste choix d'option pharmacologiques, la gestion de la tolérabilité (effets secondaires rapidement perçus) est plus facile. Il reste des cas où la tolérabilité limite les options thérapeutiques: ils sont rares.

Qu'on aille pas nous faire croire que la toxicité, inhérente à n'importe quel médicament, qui plus est aux inhibitoïdes, ait disparu pour autant. Bien au contraire. Avec l'EAI (Extension Abusive d'Indication), les patients vont être sous traitement, en moyenne, 10 ans de plus que les vétérans. A 30 ans, cela fait 20-25% de traitement cumulés en plus. Avec sa litanie d'accidents cardio-vasculaires, diabètes, hypertensions, problèmes cognitifs, etc. Leur incidence va en augmentation constante, inexorable. C'est probablement là le danger le plus flagrant à la mal-médication.

Les patientes espèrent des jours meilleurs: l'espérance n'est pas une stratégie! Les études comme la D:A:D:S montre que la toxicité apparait au bout de plusieurs années. Ah! On dira que les médicaments modernes sont moins toxiques: oui et c'est la moindre des choses. I9ls sont mieux tolérés donc le fabricant n'hésite à la forcer la dose! On voit au cours du temps le ratio Dose sur IC90 (la dose nécessaire en tube à essais) s'envoler: elle est de 25 pour le Dolutegravir. C'est énorme!

Plutot que d'admettre la toxicité, vive le déplacement sémantique: il y n'a pas si longtemps, les ARVs s'appelaient antibiotiques, ce qui n'est guère engageant. Inhibiteurs, cane mange pas de pain, d'autant qu'on oublie volontiers ce que cela signifie. En chimie 'classique' tout le monde connait le catalyseur: il participe à la réaction sans apparaitre au bilan. En biologie, les catalyseurs portent le doux nom d'enzyme: protéase, glycase, intégrase sont des catalyseurs... Dans l'essence on a retiré le plomb (toxique à fond, mais cela ne préoccupait personne) parce que le plomb se colle au catalyseur du pot catalytique, le rendant inefficient. Le plomb est un poison de catalyse. C'est aussi un poison tout court, à bas bruit. Poison écologique connu, il n'a été retiré de l'essence que pour son role anti-catalytique: c'est dire... Eh bien le dolutegravir c'est pareil: c'est un poison de l'intégrase, la Nevirapine est un poison de le transcriptase. Mais pas que... C'est aussi un poison hépatique, un poison de la production de CETP etc. Ces inhibiteurs ne sont pas si spécifique qu'on voudrait le croire: à bas bruit, ils gènent des chaines de réactions biochimiques. A court terme, le corps tient le coup; à long terme, ils dégradent la chimie du corps, à coup sûr.

En les désignant comme inhibitoïdes, on rappèle qu'il ne sont pas le poison exclusif d'une enzyme cible. On pourrait tout aussi bien les appeler par leur vrai nature: ce sont des poisons. Que cela ne choque pas: en pharmacie on utilise des poisons, depuis toujours. Et on sait qu'à dose régulière on peut parfois s'y habituer un peu: c'est la mithridatisation.

Autre glissement sémantique: le vieillissement: chez les fumeurs, les cancers du poumon sont, pour un age donné, plus fréquents: fumer tue! On observe à 50 ans des incidences dignes de 80 ans. On peut alors dire que les fumeurs font plus de cancers ou, plus subtilement, que le tabac fait vieillir. Une courbe d'incidence est un peu comme un droite oblique: ça augmente avec l'age. La courbe d'incidence du fumeur, se trouve au dessus. Simple. Là, il y a 2 façons d’amener une courbe normale à coïncider avec la courbe anormale: on la déplace vers le haut (augmentation due à la toxicité) ou on la déplace vers le gauche (effet de 'vieillissement'). Alors pour dissimuler la toxicité, on va l'appeler 'vieillissement prématuré': c"est plus vendeur! Alors le marketing médico-pharmaceutique abreuve les bonnes âmes de présentation, articles, conférences sur le vieillissement, et les bonnes âmes s'en font fidèlement et bêtement l’écho. Ce 'vieillissement' dont on vous rabat les oreilles est le faux nez de la toxicité. Utile aux marchands de produits toxiques: leur responsabilité s'évapore.

On voit mal comment on




notes: Co-formulated elvitegravir, cobicistat, emtricitabine, and tenofovir versus co-formulated efavirenz, emtricitabine, and tenofovir for initial treatment of HIV-1 infection: a randomised, double-blind, phase 3 trial, analysis of results after 48 weeks