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Guide Pratique Mono-DTG

Guide Pratique Mono-DTG

en cours de mise en page

A la différence d'ICCARRE 4/7, recommandé par l'ANRS, la monothérapie de Dolutegravir (Tivicay®) est expérimentale. Comme Tivicay® est en liste 1, il faut une ordonnance, donc, c'est quelque chose qui se travaille avec un médecin. Lequel? C'est expérimental, donc pas le médecin lambda... En France, on pourra vouloir consulter le Pr Katlama (Salpêtrière, Paris), Dr Lafeuillade (Toulon), Dr Hocqueloux (Orléans); Espagne: JL Blanco ou E. Martinez (Barcelone); Italie : Dr M. Lanzafame; Allemagne: Dr Oldenbüttel. L'essai MONCAY recrute. Pensez-y...

On distingue la mono-DTG d'attaque, chez patients naïfs de tout traitement, et la mono-DTG de maintenance.

mono-DTG d'attaque, chez patients naïfs



Le Dr Lanzafame la pratique sur patients ayant une CV < 100.000 copies et un virus parfaitement sauvage: voir ici. Le Dr La Feuillade a déclaré la faire...
Ça se passe bien, avec ces patients choisis avec soin.

Le Dr Lanzafame a publié d'excellents résultats, avec des patients dont la CV < 100.000 et le virus parfaitement sauvage.
Rien ne prouve que ces conditions soient nécessaires; Sur la vingtaine de patients qui l'on fait, on ne connait aucun échec.

La bonne observance est importante. Dans l'essai ACTG A5353, (DTG + 3TC), qui comporte une molécule de plus que Mono-DTG, on observe 3 échecs dus à une mauvaise observance...

Donc il y a lieu de penser que l'observance est importante en Mono-DTG, du moins au début.

Mono-DTG de maintenance (en switch...)


A la différence du traitement en attaque, il y a une influence de l'historique des traitements.
5 Ecueils sont à éviter:
  • Le Talon d'Achille: le fait d'avoir utilisé par les passé RAL et/ou EVG
  • Le Piège de Quasimodo: le fait de venir d'un NNRTI, pis encore si c'est Névirapine (Viramune)
  • Le manque d'observance
  • Le manquement aux CV rapprochées
  • Avoir eu des échecs antérieurs ou des options limitées (historique, génotype,...)


Il est idiot de dire que la Mono-DTG ne se pratique pas ou qu'elle ne marche pas

Les premiers essais pilote ont permis de mettre en évidence des pièges, qui, si on les évite permet de ramener le taux d'échec à 1-2 %

Le Talon d'Achille

Il est expliqué dans les billets:
Il se défini d'une façon simple, parfois mal comprise:

Talon d'Achille = avoir utilisé, par le passé, Isentress®, Stribild® ou Genvoya®

C'est tout, c'est simple, c'est le seul fait d'avoir utilisé (y compris en succès virologique , c'est à dire indétectabilité); ceux qui les ont utilisés, sans échec, sont concernés.

Si j'ai eu un échec virologique sous Isentress®, Stribild® ou Genvoya®, suis-je compté comme Talon d'Achille ? A proprement parler non. Un Talon d'Achille est une faiblesse grave que l'on ne soupçonne pas, on va-t-guerre comme si de rien n'était, à tord. Si on a eu un échec virologique avec Isentress®, Stribild® ou Genvoya® on n'est résolument pas éligible à la mono-DTG: oubliez!

Le Talon d'Achille, c'est d'avoir utilisé, sans échec. Environ 1 sur 5 patient concerné par le Talon d'Achille, fait un échec (remontée de la charge virale), et, inversement 1 échec sur 2 est attribuable au Talon d'Achille.

Si vous êtes concerné, réfléchissez bien, documentez-vous, consultez... Renseignez-vous sur ICCARRE (recommandé par ANRS), c'est peut-être mieux adapté.

Le piège de Quasimodo


Il se défini d'une façon simple: utiliser un INNTI (NNRTI) (voir liste ci dessous) au moment du passage à Mono-DTG (voire, éventuellement, à DTG + x ou même DTG + x + y); il est potentiellement plus marqué si le INNTI (NNRTI) est la névirapine (Viramune®)

Le risque est mal mesuré, mal caractérisé, mais facile à couvrir: il n'y a aucun intérêt à supputer ceci ou cela... Il suffit de se rappeler les règles pharmacocinétiques suivantes (voir notice):
  • casser le comprimé, par exemple entre les dents, augmente la biodisponibilité
  • prendre avec un repas augmente la biodisponibilité
  • ne pas prendre d'autre médicaments/suppléments dans les heures qui précédent ou suivent
  • la notice indique que la prise de 2 cachets est possible. Cette prise devrait suffire à compenser le déficit transitoire durant le switch. En première approche, ce déficit ne dure pas plus de 1-2 mois.


Comme Dolutegravir peut induire un état dépressif (reporté par env. 10% des patients, en usage au long cours), on pourra se souvenir des règles pharmacocinétiques ci dessus, si l'on souhaite baissé un peu la concentration, après avoir vérifié que le switch se passe bien.

bonne observance


La bonne observance est importante. Dans l'essai ACTG A5353, (DTG + 3TC), qui comporte une molécule de plus que Mono-DTG, on observe 3 échecs dus à une mauvaise observance...

Donc il y a lieu de penser que l'observance est importante en Mono-DTG, du moins au début. De toutes façons, pour tout ce qui est expérimental, la bonne observance est importante (sinon, en cas d’échec, on ne sait plus où on en est...)

Les CV rapprochées


Dans tous les essais pilotes, expérimentaux, on a pratiqués des CV rapprochées (ex. mois-1, mois-2, mois-4, mois-6, etc.). Faire des CV ne réduit pas le risque d'echec, cela en réduit les conséquences éventuelles. En cas de remontée, il faut voir vite fait avec le médecin et prendre une action corrective sans tarder.

Avoir eu des échecs antérieurs ou des options limitées (historique, génotype,...)

Mono-DTG est expérimental. Il faut donc se l'interdire si on a connu au moins un échec virologique avec les autres Inibiteurs de l'Intégrase: EVG ou RAL (i.e. Isentress®, Stribild® ou Genvoya®). A priori, c'est Niet de chez Niet!

Par ailleurs, si le génotype ou l’historique (ex. echecs) vous interdit des options de secours confortables (ex. Eviplera®)

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