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Guide Pratique SAFE 4/7

La toute dernière version se trouve dans le dossier complet à:
www.tinyurl.com/maliberte    v 1.06 Sept 2016;

GUIDE PRATIQUE SAFE du 4/7
(Autorisé par ANRS, suite à ICCARRE, BREATHER et ANRS-4D)


ANRS-4D révolutionne le cycle court, maintenant autorisé par l'ANRS, la version 2017 diffère donc de la version 2015.


A – Suis-je un patient éligible ?
    Indétectable et CV < 50,  confirmé, plus d’ 1 an sous même TRI efficace = OK
    Mon plus bas CD4 (NADIR) > 4 = OK ; antécédent SIDA = OK ; voir FàQ #5
    CD4 récent < 200 : envisager intensification ou patienter 6 mois
    Historique résistances, ou non-adhérence: prudence ou penser alternative
    Si éligible, voir éligibilité Premium (Genotype): avantage = passage direct à 4/7
B- Suis-je sous traitement éligible ?
    Toute TRI (y compris Eviplera ®) = OK; TRI thérapie uniquement (combo unique, booster= OK)
    Mais... Triumeq ™, Tivicay ™ : tests en cours, donc, voir Dr et forums ...
    Stribild ™ / Genvoya ®: complexe alors Prudence + Dr + CV mensuelles
C- Régime :
    Etape 1 : 1 an CV <50  (2 CV indétectables successives) et observance 100 %
    On sautera tout le même jour. Le jour où on ne prend pas, on ne prend rien
    Prises de sang  le Lundi, avant de reprendre les médocs (dosages usuels)
    Si éligible Premium: on peut sauter étape 2 et 3, direct 4/7
    Etape 2 : Au début on saute la tri (et toute la tri)  le dimanche,
    et le dimanche seulement (6/7)
  (ne pas voir le médecin à chaque CV …)
    CV-mois 1, CV-mois 2, CV-mois 4, CV-mois 6 (voire plus).
    Etape 3 : Puis on saute Sam. Dim. (5/7) (jours consécutifs!)
    CV-mois 1, CV-mois 2, CV-mois 4, CV-mois 6 (voire plus).
    Etape 4 : on saute Vendredi Samedi Dimanche (4/7)
    CV-mois 1, CV-mois 2, CV-mois 4, CV-mois 6 (voire plus).
    Etape 5 : stabiliser à 4/7: médecin 1 fois /an; Pharmacie 2 /an; Labo 4~6 /an
D- Suivi médical :
    Souhaitable, mais, surtout, suivi bio (CV rapprochées) indispensable
    Si pas suivi médical, suivi biologique sans y déroger (sauf si éligible Premium)
    Si remontée de CV, hors blip, (cas jamais reporté…): consulter Dr tt de suite
    Si ce régime est inconfortable ou non adhérence: revenir en 7/7 ou
    allègements alternatifs (Bi ou Mono-Tivicay®), sans mélanger les genres
    Pour le stock/surplus: envisager le SAFE-GENERIQUE.pdf optionnel et offrez la PreP
E- Partagez :
    Votre expérience : CV, ressenti, médecin, stock, effets indésirables
    Forums: = OK ; donner ce Guide pratique au Médecin = OK
    Premium (ANRS-4D) facilite l'entrée dans le cycle court: Profitez-en!
Foire Aux Questions : voir ci-dessous
    Ce guide pratique est une base de réflexion, en aucun cas un conseil médical
        Dossier scientifique à télécharger ici www.tinyurl.com/maliberte



Bon à savoir : Si pleinement éligible Premium: pas besoin de faire les CV rapprochées. En France pas besoin d’ordonnance pour faire une CV




Foire aux Questions

+/- dans l’ordre du Memento … (FaQ en cours de rédaction) Liste des questions suivie des réponses :
• En quoi la version 2017 diffère-t-elle de la version 2016
• En quoi la version 2016 diffère-t-elle de la version 2015
• Quels sont les essais et études qui valident la stratégie de réduction en cycle court
• Suis-je un patient éligible ? Pourquoi se poser la question en premier ?
• Si éligible, voir éligibilité Premium (Genotype)
• Tous ceux avec une CV < 50 (indétectable),  confirmée … c’est-à-dire ?
• Plus d’ 1 an sous même TRI efficace =  OK … C’est-à-dire
• Mon plus bas CD4 (NADIR) > 4 = OK ; antécédent SIDA = OK : OUI !
• CD4 récent < 200: intensification ou patienter 6 mois : Combien pour commencer ?
• Quel niveau de CD4 pour démarrer un allègement ?
• L’âge est-il un critère ?
• Non-adhérence: prudence ou penser alternative : L’allègement cyclé est exigeant !
• L’alarme, le pilulier
• Je suis éligible, mais mon médecin me dit que non: Exigez une explication !
• Je souhaite faire des enfants: suis-je éligible ?
• Je suis éligible: cela vaut-il autant pour 4/7, 5/7 que 6/7 ?
• Les conditions d’éligibilité (patient) sont moins sévères que pour l’essai ANRS-D4
• Qu'est-ce que l'éligibilité Premium (ANRS-4D) ? Quels sont les avantages?
• Toute TRI = OK … C’est-à-dire
• TRI thérapie uniquement … C’est-à-dire …
• Combo unique, booster= OK… C’est à dire ? …
• Quelles sont les TRIthérapie non testées ?
• Cas particulier : Eviplera ®
• Cas particulier : Stribild ®
• Cas particulier : Tivicay ® et Triumeq ®
• Cas particulier : Viramune ® (Nevirapine)
• Cas particulier : Efavirenz (Sustiva ®/Atripla®)
• Efficacité et observance
• Prendre les médocs (dosages usuels)
• Quand commencer la réduction
• Le jour où on ne prend pas, on ne prend rien
• Prises de sang avant de reprendre les médocs
• Prendre ses médicaments à l’heure habituelle
• Le Labo d’analyse médicale est fermé ce Lundi que dois-je faire ?
• CV-mois 1, CV-mois 2, CV-mois 4, CV-mois 6 : pourquoi les CV rapprochées ?
• Les essais valident les stratégies 5/7 et 4/7 : Pourquoi faire des CV rapprochées, comme dans les essais ?
• Suis-je exposé au risque de rebond viral ?
• Si éligible Premium: on peut sauter étape 2 et 3, direct 4/7
• Pourquoi faire le passage par 6/7 ?
• La première des CV rapprochées est à faire au mois 1 : Pourquoi ?
• Mon médecin ne me donne qu’une ordonnance tous les 6 mois
• Combien coûtent les CV rapprochées ?
• Pour la charge virale, laboratoire hospitalier ou en ville ?
• CV sans ordonnance ... L’assistante semble surprise, que lui dire ?
• La CV sans ordonnance, à 60 Euros, c’est trop cher pour moi
• On ne va pas plus souvent chez le médecin
• Je veux faire le vaccin contre la grippe saisonnière. Comment gérer ?
• Jours consécutifs : Pourquoi ?
• Le plateau dure 6 mois : Puis-je faire moins ?
• Le plateau dure 6 mois : Puis-je faire plus ?
• Passer de 5/7 à 4/7 présente-t-il un risque ?
• Stabiliser à 4/7 : pourquoi ne pas aller à 3/7 ?
• Voir le médecin 1 fois par an …
• Aller à la pharmacie 2 fois par an …
• Allez au Laboratoire 4 à 6 fois par an
• Au total ICCARRE c’est moins d’interaction avec les acteurs de santé…
• Suivi médical : souhaitable mais on peut s’en passer, si besoin est
• Suivi biologique (CV rapprochées) indispensable
• Que faire en cas de remontée de CV ?
• Quand faire une CV de confirmation (après une CV remontée à > 50) ?
• Qu’est-ce qu’un blip ?
• J’ai une remontée de CV et ce n’est pas un blip, que faire ?













En quoi la version 2017 diffère-t-elle de la version 2016
Le rapport Morlat autorise maintenant le 4/7:
(en page 12:) Au cas par cas, dans des conditions similaires à celles des études réalisées, une stratégie de prise discontinue, 4 ou 5 jours sur 7 peut être envisagée.

Cas par cas? Conditions similaires? C'est exactement l'objet de ce guide.

En quoi la version 2016 diffère-t-elle de la version 2015
ANRS-4D révolutionne le cycle court; la version 2016 diffère donc de la version 2015:
- Eviplera® fait partie des molécules testées: 100 % de succès
- Éligibilité Premium: une nouveauté qui rend l'allègement plus attrayant
- Le passage direct, dans les conditions éligibles, à 4/7 est validé
- Chez les patients strictement éligibles et strictement observant, la CV n'a jamais remonté: dans ce contexte précis, notre règle des suivis rapprochés peut raisonnablement être ignorée.

Quels sont les essais et études qui valident la stratégie de réduction en cycle court

Il y a 5 essais publiés et 1 est en cours : ils sont tous concluants en faveur des cycles courts

FOTO : étude clinique (publiée Fév. 2007) : 30 patients (10 sous EFV, 10 sous NVP, 10 sous IP): aucun échec virologique sous EFV, de rares rebonds virologiques sous NVP et IP, avec contrôle virologique à nouveau, dès retour à 7/7, sans changement de trithérapie. Pour les patients sans échec sous EFV et NVP, la stratégie s’est révélée durable (> 3 ans). L’original et la traduction en français sont disponibles à tinyurl.com/CHE-FOTO

FAUCY : essai randomisé 57 patients dans le bras 5/7 et 57 dans le bras 7/7: le bras 5/7 est supérieur en terme de suppression virale et réduction de la toxicité. Efavirenz + 2 NRTI. L’original (avril 2010) et la traduction en français sont disponibles à tinyurl.com/CHE-FAUCY

ICCARRE 1 & 2 : étude clinique à Garches (APHP), publiée en 2 volets: un premier de 48 patients (Faseb : Juin 2010) complété pour atteindre un total de 94 patients (Faseb Avril 2015). Conclut à 100 % de réussite en 4/7 (sur nombreuses trithérapies étudiées, y compris à base d’Isentress ® (RAL). Comporte une partie exploratoire, intéressante, aux rythmes 3/7… 1/7. L’important c’est: 100 % de réussite en 4/7. Les 2 publications et leurs traductions sont disponibles tinyurl.com/CHE-FASEB2

BREATHER : Essai, le plus grand, randomisé, 99 patients dans le bras 5/7 et 100 dans le bras 7/7 : le bras 5/7 est légèrement supérieur en termes de suppression virale et réduction de la toxicité. Efavirenz + 2 NRTI. Jeunes de 8 à 24 ans dont 25% sont adultes. La présentation originale (Fév. 2015) et la traduction en français sont disponibles à tinyurl.com/CHE-BREATHER


ANRS-162-4D : Essai terminé en 2016, inspiré d’ICCARRE, multicentrique, non randomisé, teste l’efficacité d’un passage direct de 7/7 à 4/7 sous trithérapie efficace. Résultats rendus publics le 19/07/2016 à Durban. ANRS-4D valide de facon indépendante les résultats publiés ICCARRE 1 et 2. Eviplera est inclus, avec succès total, dans les TRI testées. Les INIs n’y sont pas testés.

ANRS-Quatuor : Essai en cours de définition: C'est un essai à double objectif: l'un est faire entrer le 4/7 dans la réglementation administrative. On peut donc vouloir profiter de la fenêtre de liberté pour constituer un stock avant toute obligation liberticide. L'autre est de tester les inhibiteurs d'intégrase (ex: Triumeq®)

Suis-je un patient éligible ? Pourquoi se poser la question en premier ?
On se pose cette question en premier; on ne sait pas si elle conditionne le succès, on pense toutefois que certaines conditions, spécifiques à l’historique du patient, invitent à envisager un allègement autre que la réduction en cycle court. Si la réponse est franchement négative, il vaut mieux tenter une alternative attrayante plutôt que de perdre de l’énergie. Si la réponse est ‘grise’, on redouble de prudence. C’est la seule question qui puisse, d’emblée, à priori, exclure un patient de l’allègement en cycle court: il faut l’aborder honnêtement.

Si éligible, voir éligibilité Premium (Génotype)
Les patients éligibles peuvent vérifier s'ils sont éligibles à une double exigence supplémentaire, introduite avec l'essai ANRS-162-4D. Il y a d'abord une vérification, faite avant d'initier le cycle court, sur le génotype (dit aussi test de résistance). Cette condition n'est pas nécessaire pour être éligible au sens large. Elle ouvre à 2 'privilèges': passer à 4/7 direct et se passer, éventuellement, des CV rapprochées. C'est une clause additionnelle, qui croise une éligibilité propre au patient (son virus) et une éligibilité de médicament. L'éligibilité Premium crée-t-elle une classe privilégiée, une 'première' classe? Peut-être, mais les avantages sont tels qu'on ne peut les occulter. L'éligibilité Premium crée-t-elle une main mise de plus de la corporation médicale? Pas vraiment. L’éligibilité simple suffira au patient soucieux de pas vouloir entrer dans la subordination.

Tous ceux, indétectables, avec une CV < 50 (indétectable), confirmée … c’est-à-dire ?

L’indétectabilité, qui se définit par une charge virale inférieure au seuil de détection de l’instrument (typiquement 20, 40 ou 50, selon) est une condition impérative. (Indétectable c'est une exigence, et on précise bien indétectable: une CV détectable, et quantifiée à 45 est < 50, mais détectable, donc non-éligible). Vous devez voir le signe < sur votre feuille d'analyse. L'indétectabilité n’est pas suffisante : cette indétectabilité doit être confirmée par une suivante (typiquement 6 mois d’écart). Une fois l’indétectabilité atteinte une première fois, avec la trithérapie d’attaque, en 7/7 rigoureux, il est possible, rare, mais possible, que l’indétectabilité soit perdue (toujours en 7/7) quelque temps après. Si elle est confirmée par une deuxième (voire une troisième) CV suivante (typiquement 6 mois d’écart), alors on est sûr de son efficacité! Typiquement on n’entre pas dans l’allègement en cycle court avant 18 (mieux : 24) mois à compter de l’initiation (ou le changement) du traitement. En cas de changement de trithérapie, on attend patiemment de bien vérifier son efficacité. Le présent programme est très ouvert, à la très vaste majorité des patients, et à toutes les trithérapies ; en contrepartie, il est très conservateur en termes de planification: le patient à toute une vie de traitement devant lui, on n’est pas pressé… Ce temps d’attente permet aussi à la virémie de descendre de 20 à typiquement 1 ou 3-4, cette descente, dite phase III, est lente car elle correspond à l’élimination de Lymphocytes CD4 infectés, plus lents à disparaitre que les autres, et dont la demi vie est de plusieurs (10) mois. Pour plus de détails voir la question : Quand commencer ?

plus d’ 1 an sous même TRI efficace =  OK … C’est-à-dire ?

Il convient de s’assurer que la trithérapie, qui sera allégée en 6/7, 5/7 puis 4/7 est efficace, vraiment efficace. Bien sûr, il faut une indétectabilité confirmée. En cas de changement significatif, en cours de traitement, il faut revérifier l’efficacité de la nouvelle tri par une indétectabilité confirmée par 2 fois sous cette même tri, en 7/7. Exemple de changement significatif : passer de bithérapie (ex : RAL + NVP) à une trithérapie en pilule unique (ex. Stribild®). Exemple de changement non significatif : repackaging des mêmes molécules sous un comprimé unique (Sustiva ® + Truvada® qui devient Atripla ®) ou, à l’inverse, la ‘casse’ d’un combo en pilule unique pour opter vers des génériques. La substitution de Emtricitabine (FTC, c’est-à-dire de la Lamivudine fluorée) par la Lamivudine (3TC) (ou vice –versa) est non significative, mais, on n’est pas pressé et une confirmation simple, en se donnant 6 mois d’observation, est à envisager.

Mon plus bas CD4 (NADIR) > 4 = OK ; antécédent SIDA = OK : OUI !

Dans aucun des 5 essais cliniques, il n’y a eu de condition d’exclusion sur ce sujet.
Dans ICCARRE, le Nadir (c’est-à-dire le niveau de CD4 le plus bas mesuré sur le patient) le plus bas fut 5. De plus, 63 % avaient soit déclaré un SIDA soit eu un taux de CD4 < 200 (stade Sida selon ancienne nomenclature CDC). Il n’y a donc aucune raison d’en faire une cause d’exclusion. Un patient ne devrait jamais se voir dissuader avec cet argument : il n’a aucun fondement. Le présent programme est ouvert à tous; en contrepartie, il est très prudent sur la vérification d’efficacité, l’indétectabilité, la progressivité lente, les CV rapprochées.
Nadir < 200 ou antécédent SIDA grade C: n'est pas un condition d'exclusion à priori.
L'utilisation, à l'instant présent, d'IP (inhibiteurs de protéase): n'est pas une condition d'exclusion à priori.
La combinaison des 2 situations ci-dessus ((Nadir <200 et/ou antécédent SIDA grade C) combiné à l'usage d'IP) pourrait être défavorable... Au conditionnel. Dans ce cas, il convient de se poser la question de passer sous INNTI ou sous Dolutégravir avant de commencer le cycle court.
Les patients avec antécédents de SIDA ou de CD4 bas sont invités à suivre au plus près les recommandations prudentes de ce guide.

CD4 récent < 200: intensification ou patienter 6 mois : Combien pour commencer ?


Cette question est abordée ci dessous et aussi ici

Quel niveau de CD4 pour démarrer un allègement ?

Le maintien du succès virologique est au centre de la stratégie: il suffit à la reconstitution immunitaire. Les essais cliniques invitent à patienter : 1 an d’indétectabilité, voire davantage, et à avoir CD4 > 200 (Le plus bas semble être dans l’essai FAUCY à 219, voir table 1 de l’essai FAUCY). Donc typiquement 18-24 mois à compter du début du traitement. Leibowitch, à Garches, a un taux de succès de 100% : on constate qu’il est très patient sur cette phase là … Sur 2 ans, le patient se fait une idée de ce que sera sa reconstitution (disons, son retour à > 200): si le progrès est continu, pourquoi ne pas patienter ? Si le progrès plafonne en dessous de 200, un changement de traitement ou une intensification temporaire (ex. ajout de Maraviroc ® ou d’Isentress ®), fait parfois l’affaire. Les CD4 ne remontent qu'à leur rythme et n'en font qu'à leur tête… L’intensification, ou le changement de traitement sont globalement un peu décevant, mais ça semble marcher pour quelques patients, donc il convient de l’envisager (que cela s’inscrive dans un projet d’allègement ou pas …). Cela mène donc à 30-36 mois après l’initiation : avec les traitements modernes, efficaces, si ça ne vient pas après optimisation du traitement, c’est que la contrainte est ailleurs...Et la sur-médication n’y changera rien … On peut, dès lors, après avoir optimisé et patienté plus que d’usage, passer à un allègement, très progressif et très prudent. A noter que les essais d’allègement ne montrent aucune perte d’efficacité sur la reconstitution immunologique, du fait de l’allègement.

L’âge est-il un critère ?

A priori, non… Le plus jeune participant, à l’inclusion, avait 8 ans (essai BREATHER) et le plus âgé 84 ans (ICCARRE), à l’inclusion. Dans l’essai BREATHER, principalement des enfants, il y avait en fait 1 / 4 de jeunes adultes (env. 25): aucun manque d’efficacité n’a jamais été constaté, donc, à fortiori, aucun manque d’efficacité lié à l’âge: l’âge ne semble pas un critère d’exclusion. Rappelons que diverses études montrent une meilleure observance chez les plus de 50 ans.

Non-adhérence: prudence ou penser alternative : L’allègement cyclé est exigeant!

Savoir que l’on va pouvoir disposer du week-end pour se reposer: ça motive ! Les allègeurs en cycles court reportent une adhérence exemplaire. Les patients tête en l’air ou dans l’incapacité de se tenir à un schéma régulier et exigeant, pour quelque raison que ce soit, doivent se tenir à l’écart de cette stratégie : pour eux, elle n’est pas adaptée! Il existe des stratégies alternatives à envisager (ex. Bithérapie INNTI + INI), mais en aucun cas, la stratégie en cycle court pour les âmes buissonnières et vagabondes !

L’alarme, le pilulier:

Les 2 outils de l’allègement. Un médecin qui accompagne un patient ou un investigateur qui supervise un essai doivent s’assurer de leur bon usage. A l’âge des smartphones, annexes de notre cerveau, dont nous sommes inséparables, programmer une relance, prendre une photo, datée de préférence, de pilulier, avant, et après la prise, un compte Instagram et le tour est joué ! Chacun fait comme il veut, mais il faut être sûr de son observance !

Je suis éligible, mais mon médecin me dit que non : Exigez une explication !

Vous pouvez faire confiance à un médecin formé aux techniques d’allègement (voir notre liste des médecins allégeurs)et ayant suivi la formation complémentaire ad hoc. Mais il n'existe pas de certification ad’hoc, donc, le patient est en droit d’exiger une explication. Certaines sont recevables (ex. VHB, VHC nécessitant un traitement, …). Exigez un avis écrit. A défaut, envoyez un courrier, en recommandé avec A/R, à votre médecin, rappelant les objections émises et demandez une seconde opinion, typiquement auprès du seul service hospitalier disposant d’une expérience suffisante : l’APHP à Garches. Un courrier avec A/R, et copie au service hospitalier pourra vous être utile si vous envisager de participer aux actions judiciaires qui ne manqueront pas de fleurir un jour pour sur-médication et empoisonnement.

Je souhaite faire des enfants : suis-je éligible ?

Parmi les patients de Garches (10 grossesses) et de BREATHER (5 grossesses) n’a pas eu de cas de contamination du partenaire ni du bébé. Rien n’indique que la conception, par voie naturelle, sous traitement intermittent en cycle court, présente un risque. A noter que prémunir le fœtus, l’enfant à naitre, de la surexposition aux ARVs peut constituer une raison légitime de s’intéresser à l’allègement…On peut vouloir se rassurer en surveillant au plus près la Charge Virale et en demandant un avis éclairé. Hormis l’APHP à Garches, aucun service n’a publié avoir expérience en la matière : c’est, pour l’instant, là qu’on obtiendra l’avis le plus éclairé. Il convient de s’y renseigner. Ne pas décider seul(e).

Je suis éligible : cela vaut-il autant pour 4/7, 5/7 que 6/7 ?

L’éligibilité du patient (et de son historique avec le virus) vaut pour 6/7 autant que 4/7. L’éligibilité du patient est le critère à considérer en tout premier lieu. Si on passe cet obstacle-là, on passe au suivant : l’éligibilité du traitement.

Les conditions d’éligibilité (patient) sont moins sévères que pour l’essai ANRS-4D

C’est exact. La plupart des patients remplissent les critères d’admissibilité d’ANRS-4D. Il est bon de les consulter: elles sont dans le dossier complet ou ici. Pour l’essai 4D, limité à 100 patients, il était important de choisir des patients représentatifs de la majorité des patients. Ici, les conditions d’éligibilité sont plus larges, car les autres essais étaient plus ouverts. En contrepartie… la progressivité y est plus lente (6/7 puis 5/7 puis 4/7, alors que 4D va direct au 4/7) et l’exigence de sur l’observance et les CV rapprochées y sont soulignées. 4D exige 3 CV (à 6 mois, successives) et la même TRI depuis au moins 4 mois. C’est plus stricts que les autres essais … Ici on en demande 2, sous la même tri, tout en recommandant 3 ; mais, le passage par le 6/7 redonne du temps au temps.

Qu'est-ce que l'éligibilité Premium (ANRS-4D)? Quels sont les avantages?
Les conditions d'éligilité Premium (ANRS-4D) sont consultables ici ou ici. La principale différence tient en la vérification d'efficacité. ANRS-4D impose un bilan-diagnostique de l'efficacité médicamenteuse à partir du Génotype (dit aussi test de résistance): Au moins un génotype (séquence d’acides aminés de la transcriptase inverse et/ou de la protéase selon les molécules en cours) doit être disponible dans l'historique du patient; le virus doit être sensible à toutes les molécules antirétrovirales en cours, sur tous les génotypes disponibles.
Le génotype est réalisé systématiquement en France. Le patient n'en a parfois pas la copie. Il est toujours possible (mais contraignant) de le refaire. Si on dispose du document, on peut demander à médecin spécialiste de valider cette condition d'inclusion. Sinon, demander au Dr De Truchis (Garches) de vous faire l'évaluation. Ce service, par simple e-mail est gratuit.

La deuxième condition est que le traitement soit dans la liste d’éligibilité, c'est à dire dans la liste des traitements retenus dans l'essai ANRS-4D.
Cette deuxième condition exclut donc les médicaments suivants: Isentress®, Stribild®, Genvoya®, Tivicay®, Triumeq®. Les patients qui utilisent ces médicaments ne sont pas en éligibilité premium!

Cette condition, plus restrictive, ouvre à des avantages: L'essai ANRS-4D a 100% de succès chez les patients pleinement éligibles et pleinement observants. Le protocole invite au passage direct de 7/7 à 4/7. L'essai a suivi de façon très fréquente la CV. Chez ces patients, il n'y a eu aucune remontée signifiante de le CV. Aucune. Du coup, le suivi fréquent de CV apparait inutile: plus besoin d'ordonnances supplémentaires ni d'aller au laboratoire d'analyse plus que d'habitude.

conditions Eligibilité Simple Eligibilité Premium
validation d'efficacité à priori Non Oui (génotype requis)
validation d'efficacité à l'usage
 
2 indétectabilités successives
 
3 fois CV < 50
(imposez-vous l'indétectabilité)
durée mini sous la TRI à alléger 12 mois 4 mois
TRI éligibles la vaste majorité
prudence avec les plus récentes
voir liste
Avantages
 
pas de Génotype
 
4/7 direct
CV rapprochées inutiles?
Désavantages 6/7, 5/7; CV rapprochées Génotype requis ou à refaire


Toute TRI = OK … C’est-à-dire

Des trithérapies ‘classiques’ ont été utilisées pour les essais. Par jeu d’équivalence, de nombreuses TRI-thérapies sont éligibles… Les TRI, commerciales, plus récentes n’ont pas été testées (voir plus bas les TRI non testées). Les tri éligibles doivent faire partie des tri approuvées pour le traitement initial. Elles incluent les combinaisons de 1 x INNTIs (EFV, NVP, ETV) + 2INTIs (TDF/FTC, ABC/3TC, AZT/3TC) ou de 1 IP (boosté) + 2 INTIs (TDF/FTC, ABC/3TC, AZT/3TC) ou Raltegravir (Isentress ®) + 2 INTIs (TDF/FTC, ABC/3TC, AZT/3TC). Liste (non exhaustive) (pour Combivir ®, considérer que c’est comme pour Truvada ®) : 
Eviplera ® ; Edurant ® (Rilpivirine) + Kivexa ® ; Atripla ® ; Sustiva ® (Stocrin ®) + Kivexa ® ; Sustiva ® (Stocrin ®) + Truvada® ; Efavirenz (Gé) + Kivexa ® ; Efavirenz (Gé) + Truvada® ; Efavirenz (Gé) + Viread ® + Lamivudine ; Efavirenz (Gé) + Ziagen ® + Lamivudine ; Viramune ® + Kivexa ® ; Viramune ® + Truvada® ; Nevirapine (Gé) + Kivexa ® ; Nevirapine (Gé) + Truvada® ; Nevirapine (Gé) + Viread ® + Lamivudine ; Nevirapine (Gé) + Ziagen ® + Lamivudine ; Intelence ® + Kivexa ; Intelence ® + Truvada® ; Kaletra ® + Kivexa ® ; Kaletra ® + Truvada® ; Reyataz ® + Kivexa ® ; Reyataz ® + Truvada® ; Prezista ® + Kivexa ® ; Prezista ® + Truvada® ; Isentress ® + Kivexa ® ; Isentress ® + Truvada®
(note : on peut substituer Truvada® par Viread® + Lamivudine (Gé) et on peut substituer Kivexa® par Ziagen® + Lamivudine (Gé), Ge = générique, voir SAFE-Génériques)
Liste des médicaments pour éligibilité Premium: Toute la liste ci dessus sauf Isentress ®: les Inhibiteurs d'intégrase n'ont pas été testé dans ANRS-4D (qui définit l'éligibilité Premium): Isentress a été utilisé avec succès dans ICCARRE-2 (3 patients, en mode progressif de l'éligibilité simple)

TRI thérapie uniquement … C’est-à-dire …

Cela exclut les Bithérapies (ex. Rilpivirine + Dolutégravir) et monothérapies (ex. Kaletra® seul) ; les boosters (Ritonavir 100 mg ou Cobicistat) ne comptent pas dans le calcul. Les 3 ou 2 molécules rassemblées en un seul comprimé sont comptées comme 3 et 2 respectivement. Ce qu’il faut compter, ce sont les molécules actives.
Quadrithérapies : les quadrithérapies, construite suite à des échecs virologiques sont exclues : le patient doit envisager une autre stratégie, voire se résigner à la situation… Les quadrithérapies construites selon le Brevet APHP (inventeur J. Leibowitch) en vue d’aller au-delà du 4/7 sont éligibles, dès lors que le passage à 4 molécules actives ne soit pas motivé par une faiblesse constatée, chez le patient, de la combinaison à 3 molécules. La possibilité de faire une maintenance 4/7 à partir d'une monothérapie de Tivicay est en cours d'exploration.

combo unique, booster= OK… C’est à dire ? …

Certaines combinaisons de trithérapies ont été rassemblées en un comprimé unique (ex. Atripla ®). C’est un cachet unique, mais bel et bien une trithérapie, donc c’est valide. De même Truvada® et Kivexa ® rassemblent, chacun, 2 molécules (TDF/FTC et ABC/3TC, respectivement), donc ils comptent pour 2 … Certaines combinaisons incluent un booster (inhibiteur de métabolisme hépatique, il ralentit l’élimination par le foie, donc augmente la disponibilité de la molécule) : le booster est neutre dans le décompte. Un exemple de TRI valide est Prezista ® (DRV) + 100 mg Norvir ® (RTV) + Truvada® (TDF+FTC) : c’est une TRI. On note souvent DRV/r (le petit /r indique la présence du booster)

Quelles sont les TRIthérapie non testées ?

Parce qu’elles sont nouvelles sur le marché, elles ne sont pas encore testées : Il s’agit de Stribild ® (EGV/co/TDF/FTC), en voie de remplacement par Genvoya ® (EVG/co/TAF/FTC) et plus récemment Tivicay®, pris en combinaison avec Truvada® ou Kivexa ®. Tivicay® + Kivexa ® est maintenant disponible sous une forme combinée: Triumeq ®. Pas testées, rien ne prouve de façon formelle, qu’elles soient éligibles ou non-éligibles. Pour entrer dans l’allègement en cycle court, avec ces médicaments, comme avec tous les autres, la patiente doit prendre le temps de vérifier qu’elles sont efficaces. Même s’ils sont récents, modernes, il ne faut pas présupposer une efficacité virologique supérieure. Le patient prend les mêmes dispositions que pour les autres médicaments : vérification sur 12 ou 18 mois de la bonne efficacité. Dans la proposition SAFE 4/7, il n’y a pas de différence pratique de progressivité de contrôle biologique entre la méthode de test (des nouveaux médicaments) et la méthode de routine (pour les médicaments déjà testés): donc il n’existe aucune raison d’exclure les médicaments non testés de la proposition SAFE 4/7. Le patient dispose d’une méthode robuste et éprouvée, et doit s’y tenir avec rigueur. Eviplera ® (Complera ® aux USA, RPV/TDF/FTC) a été validé par l'essai ANRS-4D.

Cas particulier : Eviplera ®

Il est testé dans l’essai ANRS-162-4D (2015). Il a été ainsi testé sur 26 patients: aucun échec. ANRS-4D est, en ce sens, un réel progrès pour les utilisateurs d'Eviplera ®. Force est de constater que de nombreux patients, utilisateurs d’Eviplera ®, suivent d’ores et déjà la proposition SAFE 4/7, en commençant souvent à 6/7. L'essai ANRS-4D valide le passage direct à 4/7. Direct ou progressif? les 2 sont légitimes. Les conditions d’éligibilité sont connues (ANRS-162-4D) ; on peut s’en inspirer.

Cas particulier : Stribild ® / Genvoya ®

Genvoya ® est amené à remplacer Stribild ®. Un avis de la HAS (Haute Autorité de Santé, 06 Novembre 2013) souligne : STRIBILD ® n’a pas démontré une meilleure efficacité, a une faible barrière génétique de résistance, de nombreuses interactions médicamenteuses.
Si on suit l'avis de la HAS (mai 2016) Genvoya ® ne doit être considéré que pour remplacer Stribild ® ou Issentress ®. La HAS décommande l'usage de Genvoya® hors de ce contexte de continuité historique. Par ailleurs, lors des essais GS-US-236-0102 & 0103 on a constaté des rebonds de virémie alors que l’indétectabilité avait été atteinte une première fois. Elle a ainsi été perdue (avec des cas d’émergences de résistances avérés). La proposition 4/7 invite à vérifier sur 12 à 18 mois d’indétectabilité continue la bonne efficacité. Cette recommandation est ici des plus pertinentes : ne pas y déroger
Par ailleurs, l’usage d’un booster (inhibiteur de métabolisme hépatique) a permis de réduire la dose d’Elvitégravir. A la sortie de la pause dominicale, et, donc, à la reprise du traitement, le Lundi, le booster n’est plus dans le foie. Rien n’indique que la dose d’Elvitégravir, au premier jour de la reprise, n’en sera pas affectée. Rien n’indique, à priori, que Stribild ® ne soit pas un médicament éligible, mais… Prudence… Par ailleurs, avec l’arrivée de Triumeq® (Tivicay® + Kivexa®, combiné), sans obligation de repas, on peut se poser la question de la pertinence de Stribild ®, avant de commencer l’allègement. La proposition SAFE 4/7 invite donc à une démarche des plus prudentes.

Cas particulier : Tivicay® et Triumeq®

Triumeq ® est la combinaison de (DTG/ABC/3TC) ; avant d’être proposé sous un comprimé unique, cette combinaison était courante sous la forme Tivicay®+ Kivexa®. Une alternative est Tivicay® + Truvada®. Ce chapitre concerne les 3 formes. La molécule Dolutégravir est la toute dernière à avoir été introduite sur le marché. Elle n’a donc pas été testée dans un essai d’allègements de type ICCARRE. Les documents rendus publics par le fabricant montrent une durée d’inhibition de l’intégrase 10 fois supérieure aux molécules de la même classe (RAL et EVG). Par ailleurs, de l’aveu même des formulateurs, la dose de 50 mg a été retenue alors que 10 mg était à l’évidence suffisant pour la très vaste majorité des patients. Cette supériorité, sur le papier, a attiré l’attention des cliniciens expérimentateurs : un essai DOMONO (Tivicay® en monothérapie, en maintenance) est en cours, un essai HYPO-DOLU (Tivicay® en maintenance, en monothérapie, suivi d’un passage en 1j. sur 2, puis à une progression vers le 1/7) est mis en place à Toulon. (Les documents se trouvent dans le dossier complet www.tinyurl.com/maliberte ). Ces facteurs semblent favorables. Il n’y a pas lieu toutefois de modifier la proposition SAFE 4/7 à savoir: vérification de l’efficacité, progression prudente et CV rapprochées. On notera aussi que la monothérapie de Tivicay® commence à être utilisée, en attaque, chez les patients naïfs. Ces patients feront-ils le 4/7 en mono de Tivicay ® ? C'est envisageable, à terme... S’agissant d’une nouvelle molécule permettant des stratégies créatives, les utilisateurs de ces stratégies sont invités à partager leur expérience.

Cas particulier: Viramune ® (Nevirapine)

La mise à jour du rapport Morlat (2014) rappelle que la Nevirapine (Viramune ®) ne doit pas être proposée, en première intention aux patients ayant CD4 > 400 (pour les hommes) et >250 (pour les femmes). Avec la politique tester-et-traiter, on traite de plus en plus souvent au-dessus de ces seuils. Par effet mécanique, cette molécule est donc proposée moins souvent. On peut certes la proposer par la suite. Elle a des propriétés intéressantes : longue durée de vie, grande diffusivité dans les tissus, édition de l’ARN viral. Jacques Leibowitch l’a abondamment utilisée (pour explorer le 2/7 et le 1/7) ; elle a été étudiée dans FOTO. Elle ne sera pas testée dans ANRS-4D ; mais le cumul des patients dans les études antérieures la rend éligible.
Conséquence de l’étude 2NN, de nombreux patients prennent les 2 cachets de 200 mg en même temps. Récemment, la molécule est proposée par Bohringer sous la forme 400 mg, en libération retardée. Lors d’une séquence de 6, 5 ou 4j. de prise, lors de la dernière prise, Viramune LP ® continue à diffuser durant env. 12h. Ce n’est pas un problème. Par contre, à la reprise, le Lundi matin, elle met 12h. à diffuser. Ce ne sont pas les conditions des essais qui valident l’usage de cette molécule. A titre conservatoire, on pourra vouloir n’utiliser que la Nevirapine (Gé), dans les conditions habituelles, ou utiliser la Nevirapine (Gé) en début de semaine, dans les conditions habituelles, et réserver alors Viramune ® 400 mg LP en fin de période de prise.

Cas particulier : Efavirenz (Sustiva ®/Atripla ®)

Efavirenz (vendu sous la marque Sustiva ®, et contenu dans Atripla ®), est la molécule la plus usitée en allègement en cycle court. On y consacre une section car, la proposition SAFE 4/7 vaut pour le dosage habituel. Or, que ce soit la conséquence d’un dosage thérapeutique ou des essais, dont l’essai ENCORE1 est emblématique (Initiation avec 400 mg d’EFV au lieu de 600 mg), certains patients utilisent ce dosage (de 400 mg au lieu de 600). La proposition SAFE 4/7 invite toutefois à ne pas mélanger les genres, et il est proposé de s’en tenir au dosage standard (600 mg)…

Efficacité et observance

Les 3 maitres mots de la stratégie en cycle court sont :
Efficacité, Progressivité, CV rapprochées … L’Efficacité doit être confirmée par 2 (voire 3 ou plus…) CV successives (6 mois d’écart) < 50 copies /mL, toujours sous la même TRI ; en cas de changement de TRI, il convient de s’assurer de l’efficacité. L’idéal c’est 18 mois d’indétectabilité soutenue. L’observance est primordiale. Elle doit être sans faille dans la phase de traitement d’attaque. Commencer trop tôt, ou avec une virémie visible, ou une observance imparfaite est une violation des préconisations de la proposition SAFE 4/7. L'essai ANRS-4D met en évidence l'importance de l'observance: des patients à l'âme vagabonde ont été identifiés grâce aux dosages: ces mêmes patients ont du quitter le 4/7 et revenir à 7/7. Soyez observants et réguliers!

Prendre les médicaments (dosages usuels)

La stratégie s’applique avec les dosages usuels, ceux du traitement d’attaque, en 7/7. Ainsi, la pratique usuelle est de prendre Issentress ® à la quantité de 800 mg/j. : la stratégie en cycle court se fait avec le dosage usuel. Il ne faut pas à la fois réduire la dose et faire le cycle court. Dans de rare cas, certains patients sont autorisés à prendre en une seule fois leur dose quotidienne, même si celle-ci est préconisée en 1 dose le matin, 1 le soir, sur la notice. Si cet usage s’avère efficace (indétectabilité soutenue), rien n’indique qu’il faille s’en priver, la prudence voulant alors, d’avancer dans le cycle court en suivant au plus près les préconisations de progressivité et de CV rapprochées.


Quand commencer la réduction

Cette question se divise en 3 : Quand commencer la réduction au regard de la Charge virale, au regard du système immunitaire (CD4) et au regard de la prise de sang programmée.

Quand commencer la réduction au regard de la Charge virale
Dans la description ‘modèle’, à l’initiation, la charge virale diminue très rapidement, puis plus lentement, ensuite très lentement, enfin ne diminue plus et reste au taquet. Une fois l’indétectabilité atteinte, elle continue à descendre (sans que cela soit mesurable), c’est le cas général…. C’est la description à 4 phases Dans de rares cas, particuliers, observés lors d’essais d’initiation de traitement, l’indétectabilité est perdue, puis elle revient ou pas… On a crié victoire trop tôt. Il y a alors manque d’efficacité et risque de résistance clinique. Aussi bien le cas général que les rares cas d’indétectabilité ‘trompeuse’ invitent donc à patienter au-delà (voire très au-delà) de la seule indétectabilité atteinte une première fois. On commence donc typiquement au mois 18 (ou mieux, au mois 24…) à compter de l’initiation d’un traitement efficace. Dans la section ‘discussions et justifications’ on trouvera des illustrations justifiant la recommandation de patience. Cette prudence vaut aussi pour le changement de trithérapie.

Quand commencer la réduction au regard de la restauration immunitaire (CD4)
A partir de combien de CD4 puis-je commencer l’allègement ?
Le taux de CD4 le plus bas, à l’entrée dans l’allègement, tous essais confondus (375 patients), était de 200. Au-dessus de cette valeur, rien n’invite à se poser de question particulière. Une fois l’indétectabilité atteinte, la reconstitution immunitaire se fait à son rythme. Si elle se fait un peu attendre (au vu d’une indétectabilité soutenue), c’est qu’il en est ainsi… Le Dr Jacques Leibowitch est le seul à avoir exprimé publiquement une opinion sur le sujet : inclusion des patients à 200 CD4 ou plus indépendamment du nadir. Et si le traitement a atteint et maintenu un contrôle maximum sur la reproduction du VIH – seul objectif incontesté des ARV - pour ses « patients à CD4 non reconstitués », le prescripteur n’est plus tenu de s’arracher la plume.
Les seuils 200, 350 ou même 500 sont pertinents pour l’évaluation du risque en l’absence de traitement : on ne peut à proprement parler d’objectif à atteindre ou seuil favorable. Sous traitement efficace (CV< 50 copies, durable), même une reconstitution partielle semble suffire et rien n’indique qu’il faille s’imposer un seuil minimal. La proposition SAFE 4/7 propose un seuil de 200, à titre indicatif.

Quand commencer la réduction au regard du calendrier des prises de sang
On attend la deuxième (voire la troisième CV < 50), on l’a… C’est bon… On commence l’allègement de suite… Eh bien … Il faut bien planifier son affaire, car, qui dit passage à 6/7, 5/7 ou 4/7 dit aussi CV rapprochée. S’il l’on pas de solution pour faire la CV rapprochée (voir comment faire une CV sans ordonnance), il faut démarrer l’allègement 1 mois avant la prochaine CV planifiée.
C’est le calendrier des CV, à venir, qui donne le top départ (voir pourquoi faire des CV rapprochées) et non pas la toute dernière CV (<50) obtenue.
De toute façon, il faudra mettre en place une solution pour faire les CV rapprochées.
Les patients strictement éligibles Premium (= au sens d'ANRS-4D) et parfaitement observants peuvent envisager de se passer des CV rapprochées.

Le jour où on ne prend pas, on ne prend rien

Les jours de pause on ne prend aucun ARV. Il ne s’agit pas de prendre un cachet (ex. Truvada®) un jour, en sautant l’autre (ex. Sustiva ®), puis de prendre l’autre le lendemain en sautant le premier. Pendant la pause : aucune trithérapie.

Prises de sang avant de reprendre les médocs

La prise de sang (charge virale), se fait en fin de cycle de repos et avant de reprendre le cycle de traitement. Typiquement c’est le Lundi matin. On a fait une pause qui inclut le dimanche comme dernier jour de pause. On fait sa prise de sang le Lundi matin (ou après-midi, selon l’heure habituelle de prise) et on reprend les médicaments, à l’heure habituelle, après la prise de sang. La prise de sang se trouve donc à la césure entre les 2 phases. En pratique le Lundi est bien adapté, puisqu’il marque la reprise de la semaine de travail.

Prendre ses médicaments à l’heure habituelle

J’ai l’habitude de prendre mes médicaments le soir. Après la pose dominicale, je viens de faire ma prise de sang ce Lundi matin. Est-ce que je prends les médicaments ce matin ou j’attends ce soir ?... Le cycle court ouvre le temps de repos par tranche de 24, 48, 72 heures. Il n’y a pas lieu de changer ses horaires habituels. Le faire serait faire une pause de 36 h au lieu de 48 h. Le faire lors d’un essai clinique serait de la triche… Hors essai clinique, ouvrir de 24, 36, 48, 60, 72 revient à faire une progression de 6/7 ; 5,5/7 ; 5/7 ; 4,5/7 ; 4/7 … C’est là un surcroit de prudence qui peut apporter une assurance au patient, tout au plus.

Le Labo d’analyse médicale est fermé ce Lundi que dois-je faire ?

Si ce Lundi, le laboratoire est fermé (congé, jour férié…) : reporter la prise de sang d’une semaine. Les CV rapprochées se font toutes les 8-9 semaines, mais on n’est pas à une semaine près.
Si toutefois on souhaite vraiment décaler d’un jour, il suffit d’ajouter un jour de prise à la dernière période de prise (par exemple un Samedi) et allez au laboratoire le Mardi. De sorte à tester toujours le même nombre de jours de repos. Le dernier d’une période x/7 devient alors (x+1)/8 (ex. 5/7 devient 6/8) ce qui n’est pas gênant, puis on se recale sur le Lundi suivant.

CV-mois 1, CV-mois 2, CV-mois 4, CV-mois 6 : pourquoi les CV rapprochées ?

Sous traitement stable on vérifie la charge virale tous les 6 mois. On le fait pour s’assurer que la stratégie, éprouvée sur de nombreux patients, et apparemment efficace pour le patient, demeure bien efficace, comme on le suppose, mais, on le vérifie… On la vérifie aussi de façon plus fréquente lors d’un changement de stratégie (switch). On cherche en particulier à éviter de faire perdurer une stratégie médicamenteuse qui aurait échoué : la réplication en présence d’un médicament inefficace ou peu présent est une condition idéale pour sélecter un virus résistant : c’est d’ailleurs ainsi que l’on sélecte des virus résistants, au laboratoire, dans des tubes à essais. Persister longtemps (6 mois…) dans une situation qui conjugue réplication et présence de la molécule, c’est ouvrir grande ouverte la porte à la résistance. Par contre, s’il l’on détecte assez tôt une remontée de la charge virale, on réagit tôt, et le risque de résistance est minimisé.
Les patients strictement éligibles Premium (= au sens d'ANRS-4D) et parfaitement observants peuvent envisager de se passer des CV rapprochées.

Les essais valident les stratégies 5/7 et 4/7 : Pourquoi faire des CV rapprochées, comme dans les essais ?

Dans les essais à bras comparateur (FAUCY, BREATHER), il y a eu moins de rebond viral que dans le bras comparateur (en 7/7) ; dans les essais sans bras comparateur (FOTO, ICCARRE), il n’y a pas eu d’échec. Sans exception aucune, tous les rebonds de la virémie ont été rattrapés par un simple retour à 7/7. Afin de bénéficier de cette gestion simple et efficace (un simple retour à 7/7), détecter un rebond viral (réel, pas un simple blip, voir la section blips) le plus tôt possible semble favorable.
Les patients strictement éligibles Premium (= au sens d'ANRS-4D) et parfaitement observants peuvent envisager de se passer des CV rapprochées.

Suis-je exposé au risque de rebond viral ?

Dans les essais sans bras comparateur (FOTO, ICCARRE, ANRS-4D), il n’y a pas eu d’échec intrinsèque. Dans les essais avec bras comparateur (FAUCY, BREATHER), il y a eu moins de rebond que dans le bras comparateur, en 7/7. Il n’y a pas de sur-risque. Les essais sont très clairs sur ce sujet. En faisant les CV rapprochées, les conséquences éventuelles sont minimales. Le nombre de rebond viral aura été si faible, lors des essais cliniques, qu’il n’est pas possible de définir un facteur prédictif. Dans ICCARRE 1 et 2 et dans ANRS-4D, 190 patients étaient strictement éligibles et strictement observants; constat: 0 échec

Si éligible Premium (ANRS-4D): on peut sauter étape 2 et 3, direct 4/7
Dans ICCARRE 2 et dans ANRS-4D, les patients (env. 150) sont passé directement à 4/7. Chez qui étaient strictement éligibles et strictement observants on constat: 0 échec. Donc le passage direct au 4/7, dans ce contexte, est validé.

Pourquoi faire le passage par 6/7

Les essais vont directement au 5/7 (ou même au 4/7 pour ANRS-162-4D). Les patients étaient très motivés et le bilan-diagnostic, médicalisé, avant passage au 4/7 était très serré : cela ne représente pas le cas général. En France, un tel bilan-diagnostic est facile à mettre en place. Il faut tenir compte de la psychologie du patient, pour qui le passage à un modeste 6/7 peut déjà apparaitre comme une étape sécurisante. Ce guide, disponible sur internet, minimise le risque pour tous et optimise le confort psychologique de tout à chacun. Le passage par 6/7 donne le temps de bien mettre en route le suivi biologique. Il permet au patient une prise de confiance qui peut s’avérer nécessaire en cas d’évènement imprévu (blip, conflit avec le médecin, etc.). L’étape 6/7 doit être vue comme une sureté supplémentaire, et non pas comme un frein. Il faut y entrer, y passer, et … passer à la suite … (typiquement au bout de 6 à 12 mois). Il n’y a aucune raison de s’y arrêter.

La première des CV rapprochées est à faire au mois 1 : Pourquoi ?

C’est ainsi qu’il est procédé dans l’essai BREATHER et l’essai ICCARRE. Ensuite, on passe à un rythme moins contraignant. Intuitivement, tant qu’on n’a pas d’historique réconfortant, on vérifie plus fréquemment. En phase stable, on passera, au bout d’un an, de CV tous les 2 mois à CV tous les 3 mois (si on le souhaite)

Mon médecin ne me donne qu’une ordonnance tous les 6 mois

Si vous êtes éligibles Premium (= au sens d'ANRS-4D), et sûr(e) de votre observance, alors votre médecin peut juger que le suivi habituel est suffisant.
Un laboratoire analyses médicale, en ville, peut faire la mesure charge virale sans ordonnance. Il suffit d’en faire la demande oralement. Le laboratoire vous fait signer un document pour enregistrer que c’est une analyse sans ordonnance, donc sans remboursement. Le coût est de 60 euros (environ, en 2015). Pensez à demander à votre médecin des ordonnances supplémentaires, pensez à en demander à tout autre médecin que vous pouvez être amené à consulter. A chaque consultation, de votre spécialiste ou d’un généraliste, pensez à demander des ordonnances. Envisager de changer de médecin si besoin est.

Combien coûtent les CV rapprochées ?

Faire les CV rapprochées (tous les 2 mois en phase de descente, puis tous les 3 mois en phase stable), c’est 6 CV au lieu de 2 (prises en charges de facto), puis 4 au lieu de 2. Cela en fait donc 4 de plus (voire 2 de plus, en phase stable). Au pire des cas on y sera de sa poche de 60 x 4 = 240 Eu. /an (soit 20 Eu. / mois) puis 60 x 2 = 120 Eu. /an (soit 10 Eu. / mois)
L'intérêt de faire le bilan-diagnostic Premium, à la façon ANRS-4D, c'est de pouvoir envisager de se libérer de cette contrainte.
Pour la charge virale, laboratoire hospitalier ou en ville ?

On peut faire la quantification ARN (charge virale) au laboratoire en ville. La proximité est un avantage. C’est un environnement libéral, on n’aura aucune difficulté à faire faire une analyse avec ou sans ordonnance. Sur Paris, quelques laboratoires ont leur propre machine de PCR (ex. www.cbcv.fr), et, donc, font leur analyse sur place : c’est rapide (compter 48h ; on peut obtenir le résultat par Internet). La très vaste majorité des laboratoires d’analyse médicale soutraitent à un laboratoire de service (ex. Cerba), il faut donc plus de temps (compter une semaine). Le résultat est en général disponible par Internet. Fax ou retrait? cela devient rare... Il faut aussi faire la prise de sang avant le passage du coursier… Se renseigner à l’avance, par téléphone, pour connaitre le délai (et compter un peu plus, par prudence, si une consultation médicale est programmée), et les heures limites et dates possibles (par exemple souvent impossible le samedi, parfois impossible le vendredi). Par téléphone, il est en général difficile de connaitre le prix. En fait, le tarif est réglementé (acte 4122 au tarif B 220 soit 0,27 x 220 = 59,40 Euros, en 2015)
voir : www.tinyurl.com/HPC-ACTES-2014 (facile à lire) ou la NABM complète

CV sans ordonnance ... L’assistante semble surprise, que lui dire ?

Ce n’est pas courant, en effet… Comme la réglementation le permet, on ne vous le refusera pas. Toutefois, le laboratoire doit s’assurer que vous ne vous trompez pas dans la demande d’analyse, en l’absence d’ordonnance. Pour éviter tout embarras (et stress inutile), tenez votre réponse prête. C’est plus facile à gérer si vous avez une autre analyse (ex. glycémie ou cholestérol) à faire, avec ordonnance. Votre demande de CV, sans ordonnance, se justifie plus facilement, puisque vous êtes venu pour ça… alors tant qu’à faire… Voici quelques justifications aisément recevables : je rentre de voyage et je ne me sens pas bien. Je rentre de voyage et mes médicaments m’ont été volé … Je pars en croisière, alors je veux m’en assurer avant de partir… J’ai un nouveau compagnon, et je veux le rassurer … Je suis en interruption de traitement, donc je le surveille… Je suis contrôleur d’élite, sans traitement, donc je le surveille de près… J’ai oublié de prendre mon traitement quelques jours et mon médecin ne rentre de vacances que la semaine prochaine… Mon médecin m’autorise à procréer par méthode naturelle, alors je surveille de près…
Il n’y a aucune raison pour que ça ne se passe pas bien… On vous donne alors un document à signer, et c’est tout… Il y a tellement de Laboratoires que vous n’avez que l’embarras du choix... Il faut s’en souvenir.

La CV sans ordonnance, à 60 Euros, c’est trop cher pour moi

Faites le bilan-diagnostic Premium, à la façon ANRS-4D. Le site pilote, Garches, propose un service d'assistance au médecins qui le souhaitent: c'est gratuit. Si votre bilan-diagnostic (que l'on fait avant de commencer le 4/7) est bon, on peut envisager de ne pas faire les CV rapprochées.
Sinon... C’est un prix très raisonnable quand on compare au tarif à l’étranger (ex. USA $ 400). Les plus débrouillards obtiennent des ordonnances, ce qui permet la prise en charge à 100% (on consulte parfois plusieurs médecins…). Ne pas hésiter à en demander. Les personnes en couple (ou prétendument) l’obtiennent assez facilement puisque l’indétectabilité permet la procréation naturelle ou les rapports sans préservatif (selon la déclaration dite Suisse ou Hirschel). Les CV rapprochées, c’est la sécurité du partenaire… Envisagez aussi de changer de médecin. On trouve de plus en plus de médecins qui accompagnent leurs patients en couple ou la sexualité vagabonde, et leur donnent les ordonnances: il suffit de dire qu'on ne fait plus usage du preservatif.

On ne va pas plus souvent chez le médecin

En traitement stable, de croisière, on va chez le spécialiste tous les 6 mois… Dans le programme SAFE 4/7, on va faire des analyses tous les 2 mois, au début. Ce n’est pas une charge supplémentaire, car, en contrepartie, on consomme moins, on n’a plus d’effet secondaire de sur médication, donc, on va moins souvent à la pharmacie, et on consulte moins… En particulier, ne pas voir le médecin à chaque CV indétectable. Il n’y pas lieu d’augmenter le nombre de consultations médicales. La patiente consulte, obtient ses ordonnances pour 6 mois (ou 12 mois) ; chaque 2 mois (puis, chaque 3 mois…), fait son analyse, reçoit les résultats du laboratoire par internet ou fax, courrier, vérifie que le virus reste au tapis, et il n’y a rien de plus à faire. On ne sort pas du piège de la sur médication pour tomber dans celui de la sur médicalisation. Il convient de bien faire ses CV, c’est tout... A terme, une visite annuelle peut suffire. Aujourd'hui, en France, l'ordonnance peut avoir une validité d'un an. Pensez-y! Dès lors qu’on aura constitué un peu de stock, cela simplifie beaucoup la vie et redonne de la flexibilité au patient.

Je veux faire le vaccin contre la grippe saisonnière. Comment gérer ?

Une infection ou une vaccination peut perturber le système immunitaire. Les CD4, ainsi activés, sont une cible de choix pour le virus. Il faut donc toujours faire les choses dans l’ordre: Prise de sang en premier, et, vaccination ensuite. Le jour même, le lendemain, qu’importe… mais après… Et surtout pas juste avant… La période d’activation dure 2-3 semaines. Durant la période de vaccination ou d’infection grippale (typiquement 2-3 semaines), on peut, à titre conservatoire, revenir transitoirement en arrière, d’un cran. Par exemple d’un 4/7, passer en 5/7, pendant les 3 semaines de l’épisode.

Jours consécutifs : Pourquoi ?

Les jours SANS médicaments sont des jours consécutifs (ex. Samedi puis Dimanche) : c’est ainsi qu’il est fait dans les essais cliniques : c’est plus facile à gérer. Reprendre le Lundi, c’est comme le travail, l’école, etc. Le corps se repose continument. Faire des jours d’arrêt consécutifs permet d’avoir des jours de prise consécutifs: l’allègement en cycle court n’est pas la non adhérence. Le corps se recharge, continument, en molécules. En faisant la pause du Week-end (ou du week-end prolongé) on se facilite le bon suivi du cycle.
Des rythmes alternatifs (ex. Lundi-Mardi-Jeudi-Vendredi) ont parfois été envisagés: seul le petit essai A-TRI-WEEK a suivi un rythme alternatif.

Le plateau dure 6 mois : Puis-je faire moins ?

Le programme SAFE 4/7 est prudent : il permet d’éviter la surcharge médicamenteuse (délétère) tout en maintenant le virus indétectable. Pourquoi se presser ? Mieux vaut prendre son temps et réussir que de prendre le risque de devoir revenir en arrière. Pour les 4 Combinaisons les plus essayées dans les essais, pour lesquels le recul est d’env. 300 patients (sans sur risque), on pourra raccourcir un peu le 6/7. Les 4 combinaisons les plus essayées sont : Atripla ® (ou Sustiva ® + Truvada ®)(=EFV/TDF/FTC), Viramune ® + Truvada ® (=NVP/ TDF/FTC), Sustiva ® + Kivexa ®)(=EFV/ABC/3TC), Viramune ® + Kivexa ® (=NVP/ABC/3TC)… Sachant qu’on a toute la vie devant soi … Par contre, il ne faut pas négliger les CV rapprochées!
Pour les patients strictement éligibles Premium (= au sens d'ANRS-4D) la progessivité 6/7, 5/7, 4/7 ne s'impose pas.
Le plateau dure 6 mois : Puis-je faire plus ?

Oui, pourquoi pas … Avec les combinaisons déjà testées (voir ci-dessus), rester 48 mois à 6/7, c’est un peu dommage… Mais on peut faire des plateaux plus longs: 12 mois et plus.

Passer de 5/7 à 4/7 présente-t-il un risque ?

Les essais Faucy, Foto, Breather ont été fait en 5/7. Dans l’essai ICCARRE-1, le Dr J. Leibowitch est passé de 5/7 à 4/7 chez tous les 48 patients, sans échec. Dans l’essai ICCARRE-2, il est passé directement de 7/7 à 4/7 chez une cinquantaine de patients, sans échec. L’essai ANRS-4D (résultats publié en Juillet 2016) teste le 4/7 direct sur 100 patients. Aucun sur-risque n’a été identifié chez les 98 de Garches (ICCARRE 1 et 2), ni dans ANRS-4D. C’est un nombre conséquent de patients, donc le passage de 5/7 à 4/7 est possible, sans sur-risque identifié, et les conseils de prudence et de surveillance de ce guide sont à suivre avec soin.

Stabiliser à 4/7 : pourquoi ne pas aller à 3/7 ?

Les essais exploratoires montrent qu’à par partir de 3/7 (inclus) il y a un risque d’échec. Il est particulièrement marqué avec les trithérapies à base de Raltegravir (Isentress ®) ou d’inhibiteur de protéase (Kaletra ®, Prezista ®, …) : Ne pas tenter avec ces combinaisons. Le risque est moindre avec l’utilisation d’INNTI (ex. Atripla ®, Viramune ® +…, Sustiva ® + …) ; pour réduire ce risque à zéro, J. Leibowitch ajoute un troisième INTI. L’ajout du 3ieme INTI rend le 3/7 à la fois plus sûr et moins attrayant : au lieu de prendre 4 jours 3 molécules, on prend 3 jours 4 molécules. Soit 12 unités toxicité dans les 2 cas, pour un gain psychologique et pratique marginal. Sauf pour les patients qui envisagent le 2/7 (voire le 1/7), qui fait l’objet d’un guide expérimental séparé, le 3/7 (comme régime de croisière) ne présente pas assez d’intérêt (au regard de l'ajout d'une molécule) : il n’est donc pas envisagé dans le cadre du présent guide pratique.
L'existence de la proposition Hypo-Dolu (maintenance avec mono-thérapie de Dolutegravir (Tivicay ®)en 1/7), laisse à penser que le 3/7 soit possible avec les tri-thérapies à base de Dolutegravir. Certes... Mais dans ce cas-là, pourquoi ne pas s’intéresser plutôt à Hypo-Dolu ?
Le présent guide s’arrête à 4/7 ...

Voir le médecin 1 fois par an …

Hormis la période initiale, où les visites sont plus fréquentes, pour un patient ‘stable’ le rythme c’est une fois tous les 6 mois… Attention aux médecins qui font du chiffre sur le dos des patients… 6 mois c’est bien… 12 mois c'est tout à fait possible et vous pouvez l'exiger. Comme le stock va commencer à s’accumuler, si une consultation de simple renouvellement tombe mal, et bien… rien ne s’opposera à l’annuler et à partir à la pèche. Cela donne un peu de flexibilité, et laisse au patient, comme au médecin la libre jouissance de ses congés. Ne pas manquer de faire sa CV.

Aller à la pharmacie 2 fois par an …

Certains patients font des dizaines de kilomètres inutiles pour aller chercher leurs médicaments à la pharmacie d’hôpital… Quel temps perdu et que de stress inutile. Sauf cas particulier, la délivrance peut avoir lieu dans n’importe quelle pharmacie: près du travail ou du domicile, etc. Il y en a tant, et certaines tirent la langue... Il faut savoir en profiter : le guide Safe-Generiques.pdf indique comment s’y prendre : Faire mentionner sur l’ordonnance : DÉLIVRER la QSP 2 MOIS pour raisons professionnelles. Il suffit alors de trouver une pharmacie obligeante (toutes ne le sont pas, mais elles sont nombreuses, les plus petites sont parfois plus accommodantes…). Pensez à prévenir de votre passage.

Allez au Laboratoire 4 à 6 fois par an

Puisqu’on sait réduire le nombre de visites à la pharmacie, quelques visites supplémentaires au laboratoire d’analyse médicales ne sont pas une charge supplémentaire. Privilégiez les labos qui fournissent les résultats (y compris VIH) par Internet. Se renseigner par téléphone. Sur Paris, le CBCV vous donnera satisfaction.

Au total ICCARRE c’est moins d’interaction avec les acteurs de santé…

Pharmacie, c’est une épicerie, ne comptez pas sur le pharmacien pour des conseils pointus sur les ARVs … Le Labo, un lieu de prélèvement, tout au plus (ils ne savent pour la plupart plus se servir d’une PCR). Le médecin peut s’avérer utile, s’il est bon … Pour le patient ‘stable’, réduire ce genre d’interaction, psychologiquement lourdes, mais de peu de valeur ajoutée, peut aider au mieux-être… Le patient stable non-ICCARRE a deux consultations spécialisées, 2 prises de sang et 12 passages à la pharmacie. Le patient ICCARRIEN bien organisé a 4 à 6 passages à la pharmacie, 4 à 6 au Labo, 1 à 2 chez le médecin. Le patient ICCARRIEN et strictement éligible Premium (= au sens d'ANRS-4D), bien organisé, a 4 à 6 passages à la pharmacie, 1 à 2 au Labo, 1 à 2 chez le médecin. 16 sans ICCARRE, 9 à 12 avec… Et... 6 à 10 avec Premium. C’est déjà cela de gagné…


Suivi médical: souhaitable mais on peut s’en passer si besoin est
Indiquer qu’un suivi médical est souhaitable est une concession au politiquement correct. C’est souhaitable… A condition, bien sûr, de consulter un médecin aguerri à l’allègement en cycle court… Consulter un médecin qui n’y est pas formé ou qui est, par ailleurs, consultant pour l’industrie pharmaceutique, c’est comme demander à un buraliste comment se sevrer du tabac. Vu que les médecins qui savent le faire sont assez peu nombreux, on peut faire 10 médecins avant d’en trouver un qui puisse vous aider. Vous aider en quoi d’ailleurs ? Vérifier avec vous que vous êtes éligible ? Si votre historique est complexe, et que le médecin connait le détail de votre parcours, et, éventuellement de résistances passées cela peut être utile. Vous fournir les ordonnances nécessaires à un suivi (charge virale tous les 2 mois). Oui… Si le médecin que vous consultez peut vous rendre ce service, tant mieux ! Consulter un autre médecin ? Si c’est pour essuyer un même refus idéologique, cela ne sert à rien. Il faut changer pour un médecin ayant une pratique suffisante (voir la liste des médecins ICCARIENS). Il est bon de retenir que le médecin n’est d’aucune utilité pratique: on peut s’en passer. (Montrer ce Guide Pratique au médecin est, au demeurant, une expérience sociale enrichissante…). Par contre, le suivi biologique ne doit pas être négligé.

Suivi biologique (CV rapprochées) indispensable
La résistance conduit à l’échappement (remontée de la charge virale). L’inverse n’est pas nécessairement vrai, mais peut le devenir si on laisse la situation perdurer, sans y remédier. Dans tous les essais, en cycle court, la remontée de CV a toujours pu être rattrapée par un retour à 7/7, sans changement de thérapie : il n’y a aucune exception. Pour bénéficier de cette souplesse, il faut, comme dans les essais, faire un suivi biologique plus fréquent, et savoir quoi faire en cas de rebond (rare). Il n’est pas nécessaire de repasser par la case ‘médecin’ à chaque CV indétectable.

Que faire en cas de remontée de CV ?
Vous faites votre 6/7, 5/7 ou 4/7 tout en faisant soigneusement vos CV rapprochées, selon le rythme CV mois 1, puis au mois 2, puis au 4 puis au 6, etc. : elles sont toujours <50 . Parfois elle peut revenir légèrement > 50 (certains disent qu’elle s’est ‘positivée’). Si vous avez bien pris vos médicaments comme prévu et si vous avez bien fait vos CV rapprochées, il n’y a pas lieu de paniquer… Il faut se souvenir que :
    - Les erreurs de laboratoire, ça existe : ne pas décider sur la base d’une seule mesure
    - Les blips (voir la section correspondant) ça existe et c’est assez courant et sans conséquence : un blip c’est du rien.
    - Les situations ont toujours pu être rattrapées par un simple retour en 7/7 sans changement de combo : aucune résistance n’a jamais été reportée
    - Dans le pire des cas (ca n’est jamais arrivé…) il y a tellement d’alternatives disponibles et bien supportées ...
C’est stressant… Mais même les enfants de l’essai Breather ont su le gérer : vous y arriverez bien aussi !
Pas de décision sur la base d’un seul résultat : il faut refaire une CV…
En pratique ne se posent que 2 questions : quand ? Et que faire entre deux ?
Quand ? Est abordé dans la question suivante
Que faire entre-deux ? Dans tous les essais, les patients ont été invités à poursuivre sur le même rythme, sans revenir en arrière, (ex. en 5/7, le week-end libre.., on reste en 5/7)

Quand faire une CV de confirmation (après une CV remontée à > 50) ?
(Voir la section qui explique le blip). Le faire le lendemain n’apporte aucune information, le faire à 3 mois n’a pas de sens… Il faut trouver le juste intervalle. Dans les essais l’intervalle est défini à l’avance : BREATHER 1 semaine, ICCARRE : 4 semaines, ANRS-4D 4 semaines. Dans le rapport Morlat (ANRS, p.97), il est mentionné 4 semaines. Le Pr Siliciano a publié une étude qui montre qu’un blip peut durer jusqu’à 2 semaines. Donc 1 ou 2 semaines c’est un peu court, et l’on risque de prendre pour un échec ce qui n’était en fait qu’un simple blip. Donc faire entre semaine 2 et 4, de préférence en semaine 4. Si la remontée est franche ( > 5000), il y a peu de chance que cela soit un blip ; on peut vouloir refaire le test un peu plus tôt.

Qu’est-ce qu’un blip ?
Le blip de la CV se définit comme une virémie transitoire de faible amplitude (typiquement < 1000) sur un prélèvement unique, non confirmée sur le prélèvement de contrôle au cours du mois suivant (sur lequel la CV doit être redevenue < 50 copies/mL). Ce blip, parfois expliqué par la sensibilité de la technique de détection, correspond habituellement à un accident réplicatif ponctuel. Les blips n’ont pas de conséquence en termes de risque d’échec virologique ultérieur ou d’évolution des CD4. L’étude du Pr Siliciano montre que le blip est fréquent, mais le plus souvent invisible, car on ne fait,en général, la CV que 2 fois par an. A faire des CV rapprochées on a plus chance de la faire au moment du blip. Le blip est, dans 95% des cas < 200, dans 5% des cas compris entre 200 et 1000 ; Le plus souvent il dure moins d’une semaine, mais peut durer 2 semaines. Le blip, c’est du rien…

J’ai une remontée de CV et ce n’est pas un blip, que faire ?

Si la remontée de CV était franche (> 1000 ou 5000), ce n’est peut-être même pas la peine de vérifier si c’est un blip ; sinon (< 1000), il faut s’assurer en premier lieu que ce n’est pas un blip, en refaisant une CV 4 semaines après et sans changer de rythme durant ces 4 semaines. Si effectivement ce n’est pas un blip, alors il faut savoir quoi faire… Et de rappeler que c’est rare (0 cas dans FOTO et ICCARRE, quelques cas dans BREATHER, aussi bien en 5/7 qu’en 7/7) : dans tous les cas, sans exception aucune, les patients ont supprimé le virus en revenant tout simplement en 7/7, sans changer de combo : on repasse à 7/7 et on vérifie que la charge virale revient bien à < 50. Entretemps, le médecin peut demander un génotype (profil de résistance) au laboratoire. Il peut même envoyer la demande par fax car le laboratoire conserve un échantillon des prises de sang. Il est donc même inutile de repasser par la case laboratoire. En agissant ainsi, on gagne un peu de temps, sachant qu’un génotype prend 2 à 3 semaines (voire un peu plus en période de congé). Le génotype n’a de sens que sur un échantillon où la CV est > 500. Ce génotype pourrait être utile si la charge virale ne revient pas à <50… Rappelons que ce n’est jamais arrivé lors des essais (375 patients…) , c’est juste une précaution supplémentaire, car le simple retour à 7/7 suffit. C’est d’ailleurs pour cela que l’on fait bien la vérification initiale d’efficacité, la descente progressive et les CV rapprochées : il faut pouvoir agir vite et bien en cas de remontée (cas rare).


   
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