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2016/04/24

Mesurer son réservoir-2



Mesure du réservoir : #2 Interruption Analytique

par Charles-Edouard

Alerte Info: Je vais bientôt publier les premiers résultats de Tivicay ® , seul, en traitement d'attaque... Bingo!

De notre ami Lucas, de Toulon:

L’arrêt analytique permet de mesurer le réservoir de façon très fiable. Je m'y attèle avec CV tous les 2 jours...
Si j'avais été traité en primo, j'aurais pu espérer que la CV ne remonte pas (Visconti...), mais comme ce ne fut pas le cas, ce sera juste pour savoir à quel jour ça remonte. Je savais déjà que je peux tenir une semaine puisque je fais Hypodolu (le 1/7 en mono de Tivicay®) depuis plus de 6 mois.


Pourquoi l'interruption analytique ?


Il est recommandé de lire le billet : j'y décris la mesure du réservoir par la méthode de l'ADN
L'avoir mesuré ne m'a rien apporté. Sur une cohorte, il peut être intéressant de suivre la tendance, par exemple:
- chez les primo-traités (et Viscontis...), on voit que le réservoir, en moyenne, descend plus vite puis continue à descendre.
- Sous ICCARRE on confirme que le réservoir n'est pas autrement affecté par la procédure
- dans l'essai vaccinal BIOSANTECH, on voit une amélioration notable.

A titre individuel, aucune information utile ne peut être tirée de cette mesure indicative. Par contre la mesure du temps au rebond est des plus enrichissantes: elle permet de savoir, sans risque, à quel moment le virus rebondit, repasse au-dessus du seuil détectabilité. C'est utile pour:
- savoir, AVANT ICCARRE, si l'on est un bon candidat
- une fois DANS ICCARRE, savoir si l'on est limite ou si on a de la marge
L’arrêt analytique est différent de l’arrêt thérapeutique (dit aussi vacance thérapeutique). Dans l'arrêt analytique on surveille très fréquemment et on reprend le traitement dès que le virus pointe son nez. On ne laisse donc aucune latitude au virus pour se répliquer et reprendre son travail de sape. On dispose ainsi d'une donnée personnelle et utile: elle peut servir à calibrer la progression ICCARRIENNE.

Pour la plupart, la remontée prend 10-15 jours, ce qui rend la prise hebdomadaire tout à fait envisageable.

Délai au rebond, à l’Hôpital


A l’hôpital, c'est simple. Vous suivez le protocole: vous interrompez le traitement, puis, vous vous présentez pour une prise de sang tous les 2 jours. C'est tout... Dès que pépère repointe son nez, on reprend le même traitement illico.
Cette méthode, laborieuse, est utilisée à l'envie dans les essais de réductions de réservoir et autres recherches. On sait que c'est sans le moindre danger. La suppression sous le même traitement est obtenue à chaque fois: aucune exception. A l’hôpital, c'est simple... Mais on ne vous le proposera probablement pas !

Délai au rebond, en Ville, sans ordonnance


C'est possible! Encore faut-il être malin ... Il faut anticiper que cela sera 5, 10, 20 prises de sang.

A l'évidence, il faut maîtriser la CV sans ordonnance, c'est ici;

C'est possible, je le fait, donc c'est possible...
Ça c'est pour faire UNE CV ... Faut déjà être astucieux pour le faire, mais à nouveau, c'est expliqué dans le guide pratique donc... A vous de jouer.

Vous y arrivez? Cela n'a rien d'exceptionnel, puisque j'y arrive.
Là, il y a un hic: vous allez pouvoir le faire UNE fois, mais quand vous allez y retourner 2 jours après, la secrétaire va voir que vous venez d'en faire une. Ça va tiquer, et vous risquez d'être grillé.

Or, j'ai réussi à le faire...

Et c'est ICCARRE qui m'a donné l'idée. En effet, quand on fait ICCARRE 1/7, on sait parfaitement que le temps au rebond est supérieur à une semaine: il est donc inutile de tester la première semaine!
On va donc tester la deuxième semaine...

Saucissonnage


Puisqu'il convient de faire 3, 6, 9, 12 prises de sang, que ça va coincer au laboratoire en ville, on va commencer par saucissonner
On va faire la mesure semaine par semaine: Lundi Mercredi Vendredi
On fait la première semaine. On valide ou pas, le virus remonte ou pas. On reprend le traitement, disons 3-4 semaines. On regarde les résultats, si le virus a remonté au troisième jour, eh bien tant pis... On s’arrête là.
Si le virus n'a pas remonté la première semaine, on va faire une interruption plus longue SANS mesurer la première semaine: on ne va mesurer que la deuxième semaine.
On interrompt (on ne prend aucun traitement) et aucune mesure la première semaine: on fera la mesure Lundi, Mercredi, Vendredi de la Deuxième semaine, et à la fin de la deuxième semaine (ou avant si nécessaire) on reprend le traitement (disons 3-4 semaines)

Et rebelote

Donc le saucissonnage, semaine par semaine, réduit le problème à faire des CV Lundi, Mercredi, Vendredi.

C'est à dire 3 CV dans une seule semaine.
En séquençant bien, on arrive ainsi, par itération successive, à 7, 14, 21, 30 jours...

C'est un peu long, mais on a déjà simplifié le problème. Reste à savoir faire Lundi, Mercredi, Vendredi.

Vagabondage


Là c'est plus simple: il suffit d'aller dans 3 laboratoires différents !

J'ai ainsi utilisé avec succès les 3 labos parisiens suivants:
- le CBCV
- Le Labo
- BioParis Ouest


Voilà le principe de base... Dans un prochain billet, on verra dans quel ordre et les résultats!

Alerte Info: Je vais bientôt publier les premiers résultats de Tivicay ® , seul, en traitement d'attaque... Bingo!

Bon Week-end et Bonne Bourre!

2016/04/09

Choisir sa Bithérapie


Choisir sa Bithérapie


Voilà! Il faut insister un peu et ça vient! Tu as éliminé cette grosse m***e de Tenofovir. Quel gain énorme! Maintenant tu as tout en main pour l'allègement, à terme: Tivicay® en monothérapie et/ou le cycle court. Persévère!

Pourquoi la bithérapie ? Est-ce mieux que la monothérapie ?


La stratégie Triumeq® -> Bithérapie (à base de Tivicay®) -> Monothérapie de Tivicay® -> 4/7 (en mono) puis 1/7 (Hypodolu) présente un avantage définitif par rapport à tout autre allègement: il permet d'avancer à son rythme, sans se mettre en butte avec le corps médical (les empoisonneurs en blouse blanche...). Une fois dans la Bithérapie de Tivicay®, toutes les portes sont ouvertes. A la seule discrétion du patient et (éventuellement, mais pas forcément) de son médecin.

Porte vers la liberté, la liberté du patient par rapport à l'alliance tacite entre les médecins-empoisonneurs et la firme pharmaceutique-surdoseuse, elle rencontre une forte réticence des médecins-empoisonneurs: c'est comme cela qu'on les identifie facilement.

La bithérapie profite d'un vent institutionnel favorable. Voir essai LAMIDOL

Commercialement, le fabricant augmente sa marge en associant un diamant (le Dolutégravir) à de la verroterie (ex. Abacavir + Lamivudine) pour vendre le Dolutégravir 50% plus cher!
D’où l'idée de changer la verroterie de temps en temps: voir les essais SWORD-1 et SWORD-2

La France joue un coup d'avance et la monothérapie de Tivicay® gagne du terrain. La porte d'entrée, pour le médecin pusillanime et sa patiente effarouchée, c'est la Bithérapie de Tivicay®.

Les Bithérapies de Tivicay® et les autres


Nous discutons ici des bases Tivicay®. En effet, il apparait, depuis EACS-2015 et les travaux du Pr. Katlama (Salpêtrière) que l'usage antérieur de Raltégravir (ou Elvitégravir) pourrait compromettre les chances d'un passage à la monothérapie de Dolutegravir, qui reste notre objectif. Les Bithérapies à base de RALTEGRAVIR (Isentress ®) sont donc à proscrire.

Tivicay® + Emtriva®: notre favorite


L'Emtricitabine n'est autre que de la Lamivudine qu'on a fluoré. A un atome de Fluor près, c'est exactement la même molécule... C'est normal que la différence de nom entre Lamivudine (3TC) et Emtricitabine (F-3TC) prête à confusion.
Toutefois, en pratique, on peut, remplacer l'un par l'autre, sans se poser de question.
L'équivalence et l'interchangeabilité entre les 2 molécules (l'une fluorée, l'autre pas) est rappelée dans le rapport Morlat. Elle est aussi rappelée par l'OMS:
Pharmacological equivalence and clinical interchangeability of lamivudine and emtricitabine

C'est justement parce que c'est équivalent, en pratique, que les essais sont menés avec la Lamivudine (génériquée, donc moins chère). La validité des très bons résultats obtenus vaut aussi pour Emtricitabine (Emtriva®)
Cette interchangeabilité (équivalence) peut prêter à confusion. Mais c'est bel et bien kif ...

Elle suit naturellement Tivicay® + Truvada® (TDF+F-3TC) et a tous les avantages de Tivicay® + Lamivudine. Elle a un autre avantage: elle ne sera jamais coformulée.

Tivicay® + Lamivudine (Epivir ®): la plus populaire


HYPO-DOLU EACS 2015 Dolulam Dolutegravir Dr jacques Reynes Montpellier
Avantages:
- peu onéreuse
- pas de contrainte de repas
- pas de nocivité connue
- pas de suivi biologique spécifique
- pas d'effets 'psychotiques bizzares'
Tant qu'elle n'est pas coformulée, elle ouvre la voie à la monothérapie de Tivicay®: il suffit de laisser la Lamivudine au placard. C'est une excellente transition entre la Trithérapie et la Monothérapie de Tivicay®. Idéale pour s'assurer de la bonne tolérabilité du Dolutégravir (Tivicay®), puisque Lamivudine est considérée comme innocente de tout. Le Pr Reynes (ci-contre), qui préside un des COREVIH, en est l'ardent promoteur.

Tivicay® + Edurant ® (Rilpivirine): coformulée mais sans intérêt


Les essais préliminaires ont été concluants et des essais de qualification commerciale sont en cours (SWORD1 & SWORD2).
L'avenir de cette bithérapie est assuré: coformulation (1 seul cachet/j.) et approbation FDA. Avec à la clé une grande campagne promotionnelle orchestrée par le fabricant: Comment promouvoir la bithérapie de maintenance sans faire passer le message que la maintenance se fait différemment de l'induction (traitement d'attaque)?

Donc on verra fleurir moultes arguments pour expliquer la maintenance à une population tenue jusqu'ici dans l'ignorance.

Inconvénients:
- onéreuse
- contrainte de repas
- nocivité (de la Rilpivirine)
- coformulation (donc Tivicay® devient inaccessible)
- effets 'psychotiques bizarres' (presque aussi fréquents qu'avec Atripla®)

Tivicay® + Nevirapine: aucun intérêt, à éviter


Environ 10 à 15 % des patients ne tolèrent pas la Névirapine. Même si on la tolère, elle n'apporte rien par rapport à Tivicay® + Lamivudine. Elle nous vient de la Bithérapie Raltegravir (Isentress®) + Névirapine (Viramune®), qui avait de bons résultats, par substitution de Raltegravir par Tivicay®, qui est plus puissant.
On sait maintenant que la Névirapine induit une baisse de 30 % de la concentration de Tivicay®. C'est assez pour éloigner la clinicienne de base. (Lire ici)
On s'amusera de constater que même une concentration réduite de 30 % n'affecte pas le bon maintien de l'indétectabilité:
la concentration obtenue avec 50 mg est inutilement élevée pour la maintenance.

Bon Week-end et bonne bourre!

Les commentaires


Anonyme 22 décembre 2016 à 06:57


Charles-Edouard! 22 décembre 2016 à 07:41


Anonyme 28 Juillet 2017
Charles-Edouard! 28 Juillet 2017


Anonyme 28 Juillet 2017


Anonymous 15 Aout 2017


Charles-Edouard! 15 Aout 2017


Anonymous 15 Aout 2017


2016/04/02

Efavirenz 400 mg


Efavirenz 400 mg: Réduction de dose


Nul n'est prophète en son pays...

Voilà... Tu as tout compris ...

Efavirenz 400 mg: histoire de surdosage


Ce billet fait suite au changement de position de l'OMS, présentée, pour la première fois en France, dans le billet L'OMS nous donne raison !
Tout le monde a entendu parler les nouvelles recommandations de l'OMS. C'était même dans les journaux grand public. Y compris la Prep, lancée à grand renfort de buzz. Alors qu'elle va améliorer la prise en charge de millions de patients le premier allègement cautionné par l'OMS, n'apparait qu'en 2 lignes, et n'est repris nulle part (on le trouve ici, en p.9).

OMS TLE-400 lanzafame efavirenz encore1 vih hiv sida WHO Mylan TLE400 Cipla 400 mg
Nouvelle recommandation concernant les schémas sur ART préféré (adultes et adolescents) autorise une dose réduite d'Efavirenz afin d'améliorer la tolérance et réduire les coûts.

Il est vrai que quand on est amené à corriger le tir, ce n'est guère glorieux!

En première Ligne, Efavirenz passe de 600 mg à 400 mg.

400 mg ... Pourquoi 400 ? Pourquoi pas 300 ou même 200 ? Qui pour se souvenir que dans l'essai DMP 266-005, le 200 mg avait fait MIEUX de 400 mg ou 600 mg ? Qui a décidé de 600 ? C'est le fabricant (DuPont Merck)... Et personne, personne, n'est revenu remettre sur le métier cette décision univoque du fabricant. Pourquoi 400 et pas 500 ? Parce que le conditionnement en gélule de 200 mg existe, donc c'est pratique pour faire un essai.

Dans l'essai DMP 266-005, chaque bras avait 36 volontaires : 81% de ceux sous 200 mg, à comparer à 71% de ceux sous 600 mg, ont atteint < 400 copies/mL, et on observe 2 fois plus d'effets bizarres dans la tête dans le groupe 600 mg (44% vs. 19% dans le groupe 200 mg).
A quoi sert-il de faire des essais de phase II si on n'en tient pas compte !!!
Et à quoi sert un médecin s'il n'adapte pas la posologie ???

Comme les gens qui sont sous traitement le seront encore dans 10, 20, 30, 40, 50 ans, viendra bien le jour où l'on se posera à nouveau la question: pourquoi 400 mg ?

En passant de 600 mg à 400 mg, on économise 0.2 x 365 g /patient/an soit : 73 g. Il y a plusieurs millions de patients sous EFV. Pour 1 million de patients cela fait 73 tonnes. Comptons 10 ans sur 10 millions de patients: 7 300 tonnes!

L'erreur initiale a entrainé un gaspillage, en pure perte, de plus de 7 300 tonnes de principe actif!

Et, à 400 mg (au lieu de 200 mg) on gaspille encore 7 300 tonnes de principe actif!

Efavirenz ...

Pourquoi donc revisiter la recommandation pour Efavirenz uniquement? En Chine 80 % des patients sont sous Nevirapine. Les essais de maintenance, par Lanzafame, ont étés concluants sous Efavirenz ET Nevirapine. Après avoir fait machine arrière sur EFV (Efavirenz, qu'on trouve dans Atripla®), l'OMS va-t-elle tirer les conséquences et se pencher sur les autres molécules ? Ou va-t-on attendre 10, 20 ans de plus ?

TLE-400, FDA, AMM: ça nous concerne


Très bien ... Le système, à défaut de faire amende honorable, et s'excuser auprès des victimes d'Efavirenz 600 mg, et des victimes de la pénurie qu'entraine ce mauvais dosage, va corriger le tir.

En aucun cas, il ne va s'amender, se reformer pour que les choix de dosage soient mieux pensés.

La FDA va approuver le TLE-400, condition impérative pour le déploiement de cette stratégie. Cette stratégie est meilleure que EFV-600, mais on va, une fois encore, faire l'impasse sur l'économie qu'il est possible de faire en maintenance, c'est à dire tout le reste de la vie... Et c'est long, la vie...

La FDA va approuver le TLE-400 ... Donc, ce n'est qu'une question de temps que le TLE-400 soit disponible... et bien non!
Ils vont refaire le coup de DUTREBIS, pourtant dument autorisé. Autorisé par nos agences, certes, mais pas autorisé chez nous!

300 mg au lieu de 400 mg de Raltegravir, ça existe mais vous n'y avez pas droit!

TLE-400 est dans les starting block, il est même peut-être déjà commercialisé, va savoir, et les pigeons français n'auront droit NI à cette correction de dose NI à l'allègement cycle court (ICCARRE).

L'oligarchie, en goguette, verrouille les médias et vous n'en entendrez jamais parler! Laissez-les donc profiter du ski à Megève et du yacht (de Bolloré ...) sur la côte grecque.

Si vous trouvez de l'information et une analyse dans vos médias, merci de me faire signe


Les commentaires


Serge Pommard le 25/06/16